ТРАНСЦЕЛУЛАРНИ ТЕЧНОСТИ

1. Вовед и дефиниција

Водата е основна компонента на човечкиот организам и претставува средина во која се одвиваат речиси сите физиолошки процеси. Таа учествува во транспортот на хранливите материи, отстранувањето на метаболичките продукти, одржувањето на телесната температура, регулирањето на осмотскиот притисок и овозможувањето на нормално функционирање на клетките и органите.

Вкупната телесна вода е распределена во неколку функционално различни простори. Основната поделба ги опфаќа интрацелуларната течност, која се наоѓа во клетките, и екстрацелуларната течност, која се наоѓа надвор од клетките. Екстрацелуларната течност ги вклучува интерстицијалната течност и крвната плазма, а во пошироката физиолошка класификација се разгледува и трансцелуларната течност како посебен функционален оддел.

Трансцелуларните течности се течности што се наоѓаат во специфични анатомски простори, најчесто обложени со епителни или мезотелни клетки. Тие се одделени од главниот интерстицијален простор со специјализирани клеточни бариери и имаат состав што се разликува од составот на крвната плазма и интерстицијалната течност.

Трансцелуларните течности се создаваат главно преку процеси на секреција, филтрација, транспорт на јони и вода низ епителните мембрани, како и преку селективна размена со околните ткива.

Во нив спаѓаат:

• цереброспиналната течност;
• синовијалната течност;
• плевралната течност;
• перикардијалната течност;
• перитонеалната течност;
• интраокуларните течности, односно очната водичка и стаклестото тело;
• течностите во гастроинтестиналниот тракт;
• течностите во одредени жлезди и изводни канали;
• ендолимфата и перилимфата во внатрешното уво.

Во зависност од физиолошката класификација, некои од овие течности се разгледуваат како посебни органски течности, а други како дел од специјализираните секрети или содржината на шупливите органи.

Трансцелуларниот простор е особено важен затоа што обезбедува специфични услови за функционирање на нервниот систем, зглобовите, органите за вид и слух, респираторниот систем, срцето и дигестивниот систем.

2. Распределба на водата во човечкиот организам

За да се разбере местото на трансцелуларните течности, најпрво треба да се разгледа основната распределба на телесната вода. Кај возрасен човек со просечна телесна градба, водата сочинува приближно 50–60% од телесната маса. Вредноста зависи од возраста, полот, количината на масното ткиво и мускулната маса, како и од здравствената состојба. Кај новороденчињата процентот на телесна вода е повисок, додека кај постарите лица често е понизок. За возрасен човек со телесна маса од 70 kg, вкупната телесна вода може приближно да изнесува 42 L. Основни телесни течносни оддели кај возрасен човек од 70 kg

Интрацелуларна течност = 28 L или приближно 2/3 од вкупната телесна вода.

Екстрацелуларна течност = 14 L или приближно 1/3 од вкупната телесна вода.

Овие се приближни физиолошки вредности. Трансцелуларната течност не се прикажува како независна трета категорија со фиксен волумен, бидејќи во зависност од класификацијата е поврзана со екстрацелуларниот простор или се разгледува како посебен специјализиран оддел.

Екстрацелуларната течност, во основната физиолошка поделба, се состои главно од:

Интерстицијална течност – ја исполнува просторот меѓу клетките и овозможува размена на материи меѓу крвта и клетките.

Крвна плазма – течниот дел од крвта во кој се суспендирани крвните клетки.

Трансцелуларни течности – специјализирани течности во одделни анатомски простори, кои се разликуваат по состав, функција и механизми на создавање.

Во некои учебници трансцелуларната течност се издвојува од вообичаениот екстрацелуларен оддел за да се нагласи нејзината специјализирана физиологија. Затоа, при прикажување на волумените, важно е да се знае која класификација се користи.

3. Основни физиолошки карактеристики на трансцелуларните течности

Иако трансцелуларните течности се разликуваат според нивната локализација, повеќето имаат неколку заеднички карактеристики.

3.1. Специфична анатомска локализација

Трансцелуларните течности се наоѓаат во точно определени простори, како што се мозочните комори, субарахноидалниот простор, зглобните шуплини, серозните шуплини, очните комори и гастроинтестиналниот лумен. Нивната локализација е важна затоа што обезбедува посебни механички, хемиски и биолошки услови.

На пример, цереброспиналната течност го опкружува централниот нервен систем, додека синовијалната течност ја намалува механичката отпорност при движење на зглобовите.

3.2. Специјализиран состав

Составот на трансцелуларните течности не е идентичен со составот на крвната плазма. Разликите се резултат на селективната пропустливост на мембраните, активниот транспорт на јони, присуството на специфични транспортни протеини, секрецијата и реапсорпцијата на вода и растворени материи.

На пример: 

• цереброспиналната течност има релативно ниска концентрација на протеини во споредба со плазмата;
• синовијалната течност содржи хијалуронан, кој придонесува за нејзината вискозност;
• гастричниот сок содржи хлороводородна киселина и дигестивни ензими;
• ендолимфата има висока концентрација на калиум, што е важно за функцијата на сензорните клетки во внатрешното уво.

3.3. Регулирана продукција и отстранување

Волуменот на трансцелуларната течност се одржува преку рамнотежа меѓу нејзиното создавање, размената со околните простори и нејзиното отстранување. Нарушувањата на овие процеси можат да доведат до прекумерно натрупување течност, намалување на волуменот или промена на хемискиот состав.

На пример, зголеменото создавање или намалената ресорпција на цереброспиналната течност може да придонесе за развој на хидроцефалус, додека прекумерното натрупување течност во плевралната шуплина може да го отежне ширењето на белите дробови.

4. Механизми на создавање и движење на трансцелуларните течности

Создавањето на трансцелуларните течности зависи од физиолошките својства на ткивото што ја обложува соодветната шуплина или орган.

4.1. Филтрација

Филтрацијата е движење на вода и мали растворени молекули низ бариера под влијание на разликите во хидростатскиот притисок и, во зависност од бариерата, колоидно-осмотскиот притисок. Хидростатскиот притисок ја поттикнува течноста да се движи од областа со повисок кон областа со понизок притисок. Онкотскиот притисок, кој главно е поврзан со плазматските протеини, влијае врз задржувањето и движењето на водата низ пропустливите бариери. Овие механизми се важни за размената на течност во капиларите и за создавањето на одредени серозни течности.

4.2. Активен транспорт на јони

Епителните клетки можат активно да пренесуваат натриум, калиум, хлориди, бикарбонати и други јони преку клеточните мембрани. Еден од основните механизми е натриум-калиумовата аденозинтрифосфатаза (Na⁺/K⁺-ATPаза), која користи енергија од ATP за да исфрли три натриумови јони од клетката и да внесе два калиумови јони. Со одржувањето на електрохемиските градиенти, овој механизам индиректно овозможува транспорт на други супстанции и влијае врз движењето на водата.

4.3. Осмоза

Осмозата претставува движење на вода низ селективно пропустлива мембрана во согласност со разликата во ефективната концентрација на растворените честички. Кога епителните клетки пренесуваат јони од едната страна на мембраната на другата, се создава осмотски градиент што може да предизвика движење на водата. Овој принцип е важен во создавањето на цереброспиналната течност, гастроинтестиналните секрети и други трансцелуларни течности.

4.4. Секреција и реапсорпција

Секрецијата е процес при кој клетките ослободуваат вода, јони или органски молекули во одреден простор. Реапсорпцијата е процес на повторно преземање на вода и растворени материи од тој простор. Во дигестивниот систем, на пример, дневно се внесуваат приближно 2 L течности преку пиење и храна, додека плунката, желудочниот сок, жолчката, панкреасниот сок и цревните секрети придонесуваат со неколку дополнителни литри во луменот на гастроинтестиналниот тракт. Поголемиот дел од оваа течност повторно се апсорбира во цревата. Затоа, волуменот на течност што поминува низ дигестивниот систем во текот на денот е значително поголем од волуменот што се губи со фецесот. Ова е важен пример за тоа како секрецијата и реапсорпцијата одржуваат функционална рамнотежа.

5. Цереброспинална течност

Цереброспиналната течност (liquor cerebrospinalis, CSF) е бистра, безбојна течност што циркулира во мозочните комори и субарахноидалниот простор околу мозокот и 'рбетниот мозок. Таа е една од најважните трансцелуларни течности поради нејзината улога во механичката заштита, одржувањето на стабилна средина за нервното ткиво и транспортот на одредени молекули.

5.1. Создавање на цереброспиналната течност

Цереброспиналната течност се создава претежно во хориоидните плексуси на мозочните комори. Хориоидните плексуси се структури составени од крвни садови и специјализиран епител. Создавањето на течноста не е едноставна пасивна филтрација на плазмата. Тоа е регулиран процес што вклучува активен транспорт на јони, особено натриум и хлориди, а водата следи според осмотските градиенти.

Крвно-ликворната бариера, формирана од тесните врски меѓу епителните клетки на хориоидните плексуси, ја регулира размената на материи меѓу крвта и цереброспиналната течност. Така се одржува состав што се разликува од оној на плазмата.

5.2. Волумен и дневна продукција

Кај возрасен човек, вкупниот волумен на цереброспиналната течност обично изнесува приближно 125–150 mL, иако вредностите варираат во зависност од возраста и индивидуалните карактеристики. Во текот на 24 часа се создаваат приближно 400–600 mL цереброспинална течност. Тоа значи дека течноста се обновува неколку пати дневно. Овој динамичен процес овозможува постојана размена на течност и растворени материи.

5.3. Циркулација на цереброспиналната течност

Вообичаено, цереброспиналната течност се движи низ следниот пат:

• Латерални мозочни комори
• Интервентрикуларни отвори (Monro)
• Трета мозочна комора
• Церебрален акведукт (Sylvius)
• Четврта мозочна комора
• Субарахноидален простор околу мозокот и 'рбетниот мозок

Ресорпција преку арахноидални гранулации и други лимфни патишта

Ресорпцијата се одвива преку повеќе патишта. Меѓу нив се арахноидалните гранулации, кои овозможуваат одлив кон венските синуси, како и лимфните патишта поврзани со менингите и нервните обвивки. Поради тоа, современото разбирање на циркулацијата на цереброспиналната течност е пошироко од традиционалниот модел во кој таа се создава само во хориоидните плексуси и се ресорбира исклучиво преку арахноидалните гранулации.

5.4. Функции на цереброспиналната течност

Механичка заштита. Цереброспиналната течност обезбедува пловност на мозокот и го намалува ефективното оптоварување врз неговите потпорни структури. Таа помага во ублажувањето на механичките влијанија, иако не ја елиминира можноста за повреда. Одржување стабилна хемиска средина. Нервните клетки се чувствителни на промени во концентрациите на јони, pH-вредноста и други растворени материи. Цереброспиналната течност учествува во одржувањето на соодветна средина за невронската активност.

Транспорт на молекули. Таа учествува во движењето на одредени хранливи материи, метаболички продукти и сигнални молекули. Отстранување метаболички продукти. Размената меѓу интерстицијалната течност на мозокот, цереброспиналната течност и лимфните патишта придонесува за отстранување на дел од метаболичките продукти.

5.5. Состав на цереброспиналната течност

Цереброспиналната течност содржи вода, електролити, гликоза и мали количини протеини. Во нормални услови има многу помалку протеини од крвната плазма. Концентрацијата на гликоза обично е приближно 60–70% од истовремената концентрација во плазмата, но резултатот зависи и од времето на земање на примерокот и метаболичката состојба. Во нормална цереброспинална течност има многу мал број клетки. Промените во бројот и видот на клетките, протеините, гликозата и другите параметри можат да помогнат во дијагностицирањето на воспалителни, инфективни и други заболувања на централниот нервен систем.

5.6. Клиничко значење: хидроцефалус

Хидроцефалусот е состојба при која има прекумерно проширување на мозочните комори поради нарушување на циркулацијата, одливот или динамиката на цереброспиналната течност. Може да настане поради:

• опструкција на патиштата низ кои циркулира течноста;
• нарушена ресорпција;
• поретко, прекумерна продукција;
• сложени нарушувања на динамиката на ликворот.

Кај доенчињата хидроцефалусот може да доведе до забрзано зголемување на обемот на главата, додека кај постарите деца и возрасните клиничката слика зависи од причината и брзината на развој.

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, важно е да се разбере дека невролошките нарушувања може да влијаат врз моторниот развој, вниманието, учењето, комуникацијата и секојдневното функционирање. Раното препознавање на развојните отстапувања и навременото упатување на медицинска процена се од големо значење.

6. Синовијална течност

Синовијалната течност е специјализирана течност што се наоѓа во синовијалните зглобови, како што се коленото, рамото, колкот, лактот и зглобовите на прстите. Нејзината главна улога е да обезбеди соодветни услови за движење на зглобните површини, да го намали триењето и да учествува во исхраната на зглобната 'рскавица.

6.1. Создавање и состав

Синовијалната течност се создава преку филтрација на плазмата низ синовијалната мембрана и преку секреција на специфични молекули од синовијалните клетки. За разлика од вистинската епителна обвивка, синовијалната мембрана не претставува класичен епител со континуиран слој од тесно поврзани клетки. Таа е специјализирано сврзно ткиво што ја обложува внатрешноста на зглобната капсула. Синовијалната течност содржи:

• вода и електролити;
• хијалуронан, кој придонесува за вискозноста;
• лубрицин, протеин што го намалува триењето;
• мали количини протеини;
• хранливи материи и метаболички продукти;
• мал број клетки во нормални услови.

Хијалуронанот и лубрицинот се особено важни за лубрикацијата на зглобните површини.

6.2. Функции на синовијалната течност

Намалување на триењето

При движење на зглобот, синовијалната течност помага да се намали триењето меѓу зглобните површини. Ова е особено важно во зглобовите што секојдневно поднесуваат големи механички оптоварувања.

Исхрана на зглобната 'рскавица

Зглобната 'рскавица нема сопствена мрежа од крвни садови. Затоа, размената на кислород, гликоза и други растворени материи со околината е важна за нејзиното одржување.

Синовијалната течност учествува во транспортот на овие материи, а цикличното оптоварување и растоварување на 'рскавицата придонесува за размена на течности и растворени супстанции.

Механичка поддршка

Синовијалната течност и зглобната 'рскавица заедно помагаат во распределбата на механичките оптоварувања и намалувањето на локалните притисоци.

6.3. Синовијална течност и движење

При физичка активност, механичкото оптоварување на зглобот се менува. Овие промени влијаат врз движењето на течноста низ зглобната 'рскавица и нејзината размена со синовијалната средина. Умереното движење, во согласност со индивидуалната здравствена состојба, е важно за одржување на функцијата на зглобовите. Долготрајната неподвижност, повредите и воспалителните заболувања можат да влијаат врз подвижноста и функцијата на зглобот.

6.4. Клиничко значење

При воспалителни заболувања, како ревматоидниот артритис, синовијалната мембрана може да стане задебелена и воспалена, а составот и волуменот на синовијалната течност се менуваат. При остеоартритисот се нарушува целокупната структура и функција на зглобот, вклучувајќи ја зглобната 'рскавица, субхондралната коска и синовијалната средина. Прекумерното натрупување течност во зглобот се нарекува зглобен излив. Тоа може да предизвика болка, оток, ограничување на движењето и намалување на функционалните способности.

За специјалната едукација и рехабилитацијата, познавањето на овие механизми е важно при разбирањето на ограничувањата во движењето, болката при изведување моторни активности и потребата од соодветно приспособување на физичките задачи.

7. Плеврална течност

Плевралната течност се наоѓа во плевралната шуплина, односно во потенцијалниот простор меѓу висцералната плевра, која ги покрива белите дробови, и париеталната плевра, која ја обложува внатрешната страна на градниот кош. Во нормални услови, во овој простор има мала количина течност, најчесто од редот на неколку милилитри до неколку десетици милилитри, зависно од методот на мерење и физиолошките услови.

7.1. Создавање и отстранување

Плевралната течност се создава главно преку филтрација од системската микроциркулација на париеталната плевра. Нејзиниот волумен се регулира преку лимфната дренажа, која има големо значење за одржување на нормалната состојба во плевралниот простор. Рамнотежата меѓу филтрацијата и лимфното отстранување спречува прекумерно натрупување течност.

7.2. Функции на плевралната течност

Намалување на триењето. Плевралната течност овозможува белите дробови да се движат во однос на градниот ѕид при вдишување и издишување со минимално триење. Овозможување механичко спојување. Течноста, заедно со притисочните односи во плевралниот простор, придонесува движењето на градниот ѕид да се пренесува на белите дробови. Поддршка на нормалната респираторна механика. Нормалната количина плеврална течност е важна за непречено ширење на белите дробови.

7.3. Плеврален излив

Плевралниот излив претставува прекумерно натрупување течност во плевралната шуплина. Може да настане поради:

• зголемен хидростатски притисок, на пример при срцева слабост;
• намален онкотски притисок;
• зголемена пропустливост на плевралните крвни садови при воспаление;
• нарушена лимфна дренажа;
• одредени инфекции, малигни заболувања или други патолошки состојби.

Плевралниот излив може да го ограничи ширењето на белите дробови и да предизвика отежнато дишење. Клиничките последици зависат од количината на течност, брзината на нејзиното натрупување и основното заболување.

8. Перикардијална течност

Перикардијалната течност се наоѓа во перикардијалната шуплина, меѓу висцералниот и париеталниот лист на серозниот перикард што го обвива срцето. Во нормални услови постои мала количина течност, приближно 15–50 mL, со варијации меѓу лицата и методите на мерење.

8.1. Функции

Главната функција на перикардијалната течност е да го намали триењето меѓу листовите на перикардот за време на постојаните срцеви контракции и движењето на срцето во градниот кош. Таа придонесува за непречено лизгање на серозните површини и е дел од нормалната механичка средина во која функционира срцето.

8.2. Перикардијален излив и тампонада

Перикардијалниот излив е прекумерно натрупување течност во перикардијалната шуплина. Последиците зависат не само од количината, туку и од брзината со која се натрупува течноста и од растегливоста на перикардот. При брзо натрупување, дури и релативно мала количина течност може значително да го зголеми притисокот околу срцето. Ако притисокот стане доволно висок за да го попречи полнењето на срцевите комори, може да настане срцева тампонада, животозагрозувачка состојба што бара итна медицинска процена и третман.

9. Перитонеална течност

Перитонеалната течност се наоѓа во перитонеалната шуплина, просторот поврзан со серозната мембрана што ги обложува абдоминалниот ѕид и голем дел од абдоминалните органи. Во нормални услови постои мала количина течност што го олеснува движењето на органите еден во однос на друг.

9.1. Физиолошки функции

Перитонеалната течност:

• го намалува триењето меѓу абдоминалните органи;
• овозможува нивно непречено движење;
• учествува во размената на вода и растворени материи преку серозните површини;
• е поврзана со локалните механизми на имунолошка одбрана и отстранување на честички преку перитонеалната средина.

Нејзиниот волумен и состав се одржуваат преку рамнотежа меѓу создавањето и лимфната дренажа.

9.2. Асцит

Асцитот е патолошко натрупување течност во перитонеалната шуплина. Најчеста причина е цирозата на црниот дроб со портална хипертензија, но асцит може да се појави и при одредени малигни заболувања, срцева слабост, инфекции и други нарушувања. Во развојот на асцитот може да учествуваат повеќе механизми:

• зголемен хидростатски притисок во порталниот венски систем;
• намалена ефективна артериска циркулирачка волуменска состојба;
• активирање на ренин-ангиотензин-алдостеронскиот систем;
• задржување натриум и вода од страна на бубрезите;
• промени во онкотскиот притисок и перитонеалната пропустливост.

Асцитот може да доведе до зголемување на обемот на абдоменот, чувство на тежина, ограничување на движењето на дијафрагмата и отежнато дишење во потешки случаи.

10. Интраокуларни течности

Интраокуларните течности се важни за одржување на обликот на окото, правилното прекршување на светлината и нормалното функционирање на визуелниот систем. Во окото се разликуваат две главни течносни компоненти:

• Очна водичка (aqueous humor) – бистра течност што ги исполнува предната и задната очна комора.
• Стаклесто тело (vitreous body) – проѕирна, гелеста супстанција што го исполнува просторот зад леќата и пред мрежницата.

Иако двете се поврзани со одржувањето на оптичките и механичките својства на окото, нивниот состав и динамика се различни.

10.1. Очна водичка

Очната водичка се создава главно од цилијарните продолжетоци на цилијарното тело преку активна секреција, ултрафилтрација и дифузија. Таа циркулира од задната очна комора низ зеницата кон предната очна комора. Потоа се отстранува главно преку трабекуларната мрежа и Шлемовиот канал, како и преку увеосклералниот пат. Овој континуиран процес е важен за одржување на соодветниот интраокуларен притисок.

Функции на очната водичка

• обезбедува хранливи материи за аваскуларните структури, особено рожницата и леќата;
• помага во отстранувањето на метаболичките продукти;
• учествува во одржувањето на интраокуларниот притисок;
• придонесува за одржување на оптички чиста средина за пренос на светлината.

Клиничко значење: глауком

Глаукомот е група заболувања што доведуваат до прогресивно оштетување на оптичкиот нерв. Зголемениот интраокуларен притисок е важен фактор на ризик, но глаукомот може да се појави и при вредности на притисок во статистичкиот нормален опсег. Нарушениот одлив на очната водичка може да придонесе за зголемување на интраокуларниот притисок. Оштетувањето на оптичкиот нерв може да доведе до губење на видното поле и, во напреднати случаи, значително нарушување на видот.

10.2. Стаклесто тело

Стаклестото тело е проѕирна, гелеста супстанција составена главно од вода, со мала количина колагенски влакна, хијалуронан и други компоненти. За разлика од очната водичка, стаклестото тело не се обновува преку брз, континуиран циклус на создавање и одлив во ист обем.

Неговите функции вклучуваат:

• одржување на внатрешниот облик на очното јаболко;
• обезбедување проѕирен пат за светлината;
• механичка поддршка на внатрешните структури на окото;
• одржување на соодветната просторна врска меѓу леќата и мрежницата.

Со стареењето се менува структурата на стаклестото тело, што може да доведе до негова втечнетост и одвојување од мрежницата во одредени околности.

11. Ендолимфа и перилимфа

Ендолимфата и перилимфата се специјализирани течности во внатрешното уво. Тие имаат клучна улога во слухот и одржувањето на рамнотежата.

11.1. Перилимфа

Перилимфата се наоѓа во просторот меѓу коскениот и мембранозниот лавиринт на внатрешното уво. Нејзиниот јонски состав е сличен на составот на екстрацелуларната течност: содржи релативно висока концентрација на натриум и ниска концентрација на калиум.

11.2. Ендолимфа

Ендолимфата се наоѓа во мембранозниот лавиринт, вклучувајќи го кохлеарниот канал и вестибуларните структури. Нејзината најважна особеност е високата концентрација на калиум и ниската концентрација на натриум во споредба со перилимфата. Овој состав е резултат на активни транспортни механизми и специјализирана функција на епителните клетки во внатрешното уво.

11.3. Улога во слухот

Во кохлеата, звучните вибрации создаваат механички бранови што доведуваат до движење на базиларната мембрана и свиткување на стереоцилиите на сензорните влакнести клетки. Механичкото свиткување ги отвора механосензитивните јонски канали. Поради специфичниот електрохемиски градиент меѓу ендолимфата и внатрешноста на влакнестите клетки, калиумот навлегува во клетките и предизвикува нивна деполаризација. Ова води до промени во ослободувањето на невротрансмитери и создавање нервни сигнали што преку слушниот нерв се пренесуваат до централниот нервен систем.

11.4. Улога во рамнотежата

Во вестибуларниот систем, движењето на ендолимфата и деформацијата на сензорните структури придонесуваат за регистрирање на аголните и линеарните забрзувања. Овие сигнали се интегрираат со информациите од видот и проприоцепцијата, овозможувајќи одржување на рамнотежата и координација на движењата. Нарушувањата на внатрешното уво може да предизвикаат вртоглавица, нестабилност, нарушена ориентација во просторот и проблеми со рамнотежата.

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, овие сознанија се важни при разбирањето на влијанието на вестибуларните нарушувања врз моторната активност, постуралната контрола и учеството во секојдневните активности.

12. Течности во гастроинтестиналниот тракт

Течностите во гастроинтестиналниот тракт имаат специфична физиолошка положба. Тие се наоѓаат во луменот на дигестивниот систем, кој анатомски е поврзан со надворешната средина. Поради тоа, не се сите течности во гастроинтестиналниот лумен автоматски класифицирани како трансцелуларни течности во тесна смисла. Сепак, тие често се разгледуваат во пошироките наставни дискусии за секрецијата, реапсорпцијата и движењето на телесните течности. Главни гастроинтестинални течности се:

• плунка;
• желудочен сок;
• жолчка;
• панкреасен сок;
• цревни секрети.

12.1. Плунка

Плунката се создава во плунковните жлезди и содржи вода, електролити, муцини, ензими и антимикробни компоненти. Нејзините функции се:

• навлажнување на усната празнина;
• олеснување на џвакањето и голтањето;
• започнување на варењето на јаглехидратите преку плунковната амилаза;
• учество во одржувањето на оралната хигиена;
• заштита на забите и оралната слузница.

Намаленото создавање плунка може да доведе до сува уста, тешкотии при џвакање и голтање и зголемен ризик од кариес.

12.2. Желудочен сок

Желудочниот сок содржи хлороводородна киселина, пепсиноген, вода, електролити и слуз. Хлороводородната киселина се секретира од париеталните клетки и создава кисела средина потребна за активирање на пепсиногенот во пепсин. Пепсинот учествува во разградувањето на протеините. Слузта и бикарбонатите обезбедуваат заштитна бариера што ја штити желудочната слузница од дејството на киселината и дигестивните ензими.

12.3. Панкреасен сок

Панкреасниот сок содржи дигестивни ензими и бикарбонати. Бикарбонатите ја неутрализираат киселата содржина што пристигнува од желудникот во дуоденумот и создаваат pH-услови погодни за дејството на панкреасните ензими. Панкреасните ензими учествуваат во варењето на протеините, мастите и јаглехидратите.

12.4. Жолчка

Жолчката се создава во црниот дроб, се концентрира во жолчното ќесе и се ослободува во дуоденумот. Содржи жолчни киселини и соли, фосфолипиди, холестерол, билирубин, вода и електролити. Жолчните соли овозможуваат емулгирање на мастите и формирање мицели, што е важно за нивното варење и апсорпција.

12.5. Цревни секрети и апсорпција

Во тенкото црево се одвива апсорпцијата на најголемиот дел од хранливите материи и значителен дел од водата и електролитите. Дебелото црево продолжува да апсорбира вода и електролити, со што придонесува за формирање на фецесот и одржување на водната рамнотежа. Нарушувањата на секрецијата или апсорпцијата можат да доведат до дијареја, повраќање, дехидратација и електролитни нарушувања. Овој пример покажува дека нормалната физиологија на течностите не зависи само од нивното создавање, туку и од прецизно регулираната реапсорпција.

13. Трансцелуларни течности и хомеостаза

Хомеостазата е способност на организмот да одржува релативно стабилни внатрешни услови и покрај промените во надворешната средина. Трансцелуларните течности се дел од оваа регулација, бидејќи нивниот волумен, состав и притисок влијаат врз функцијата на органите во кои се наоѓаат.

13.1. Улога на бубрезите

Бубрезите се централни органи во регулирањето на вкупната водна и електролитна рамнотежа. Тие го приспособуваат излачувањето на вода, натриум, калиум и други материи според потребите на организмот. Иако бубрезите не ги контролираат директно сите трансцелуларни простори на ист начин, нивното дејство врз системската водна рамнотежа и осмолалноста влијае врз движењето на водата меѓу телесните оддели.

13.2. Антидиуретски хормон

Антидиуретскиот хормон (ADH), познат и како вазопресин, се ослободува од задниот дел на хипофизата. Неговото лачење се зголемува при пораст на плазматската осмолалност или значително намалување на циркулирачкиот волумен и крвниот притисок. Во бубрезите, ADH ја зголемува пропустливоста за вода во одредени делови на собирните каналчиња, со што ја зголемува реапсорпцијата на вода и ја намалува нејзината загуба преку урината.

13.3. Ренин-ангиотензин-алдостеронски систем

Ренин-ангиотензин-алдостеронскиот систем (RAAS) учествува во регулирањето на крвниот притисок и натриумовата рамнотежа. Кога се активира, ангиотензин II предизвикува вазоконстрикција и поттикнува ослободување на алдостерон. Алдостеронот ја зголемува реапсорпцијата на натриум во одредени делови од нефронот, а водата може да го следи натриумот зависно од условите. Овој механизам е особено важен во состојби со намален ефективен циркулирачки волумен.

13.4. Натриуретични пептиди

Атријалниот натриуретичен пептид (ANP) и мозочниот натриуретичен пептид (BNP) се поврзани со реакцијата на срцето на зголемено растегнување. Тие можат да поттикнат излачување натриум и вода и да влијаат врз регулацијата на крвниот волумен и притисокот. Овие хормонални механизми дејствуваат заедно со бубрезите, нервниот систем и локалните механизми во ткивата за одржување на физиолошката рамнотежа.

14. Патофизиолошки нарушувања на трансцелуларните течности

Промените во создавањето, циркулацијата, составот или отстранувањето на трансцелуларните течности можат да предизвикаат значајни функционални нарушувања.

Најважни примери

Хидроцефалус

Нарушена динамика на цереброспиналната течност со проширување на мозочните комори. Може да влијае врз невролошкиот и психомоторниот развој.

Плеврален излив

Натрупување течност околу белите дробови, што може да го ограничи нивното ширење и да го отежне дишењето.

Зглобен излив

Зголемена количина синовијална течност при воспаление, повреда или други зглобни заболувања, често проследена со болка и ограничено движење.

Асцит

Натрупување течност во перитонеалната шуплина, најчесто поврзано со заболување на црниот дроб, но и со други системски состојби.

14.1. Воспаление и зголемена пропустливост

При воспаление се ослободуваат медијатори што можат да ја зголемат пропустливоста на крвните садови и да ја променат локалната филтрација. Како резултат на тоа, во одредени телесни простори може да се натрупа повеќе течност и протеини. Овој процес е важен во патогенезата на воспалителните изливи и други состојби поврзани со нарушена микроциркулација.

14.2. Нарушена лимфна дренажа

Лимфниот систем отстранува вишок течност и протеини од ткивата, а учествува и во одредени патишта на дренажа на течности од серозните шуплини. Кога лимфната дренажа е попречена, течноста може да се натрупува во одредени простори.

14.3. Нарушувања на притисочната рамнотежа

Промените во хидростатскиот и онкотскиот притисок влијаат врз движењето на водата низ биолошките бариери. На пример, зголемениот хидростатски притисок во капиларите може да ја зголеми филтрацијата, додека намалениот плазматски онкотски притисок може да го намали задржувањето на водата во крвниот сад. Овие механизми можат да придонесат за натрупување течност во интерстицијалниот простор или во телесните шуплини.

15. Значење на трансцелуларните течности за специјалната едукација и рехабилитацијата

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, познавањето на трансцелуларните течности не е важно само како теоретско физиолошко знаење. Тоа овозможува подобро разбирање на врската меѓу функцијата на органите, моторните способности, сетилната обработка, комуникацијата и учеството во секојдневниот живот.

15.1. Невролошко функционирање и развој

Цереброспиналната течност обезбедува механичка заштита и придонесува за стабилна средина за централниот нервен систем. Нарушувањата на нејзината динамика, како хидроцефалусот, може да бидат поврзани со промени во моторниот развој, координацијата, когнитивното функционирање и учењето. Во рехабилитацијата, разбирањето на основната невролошка состојба помага во планирањето реални функционални цели и следењето на потребите на лицето.

15.2. Моторна активност и зглобна функција

Синовијалната течност е важна за нормалното движење на зглобовите. Воспалението, повредите и дегенеративните промени може да предизвикаат болка и ограничување на опсегот на движење. При планирањето физички активности треба да се земат предвид индивидуалните способности, присуството на болка и медицинските препораки.

15.3. Дишење и толеранција на активност

Плевралниот излив може да ја намали респираторната ефикасност и толеранцијата на физички напор. Кај лице со отежнато дишење, замор или значително намалена способност за физичка активност, потребно е да се препознаат можните здравствени причини и да се побара соодветна медицинска процена.

15.4. Слух, рамнотежа и сензорна обработка

Ендолимфата и перилимфата се неопходни за функционирањето на слушниот и вестибуларниот систем. Нарушувањата на овие системи можат да влијаат врз рамнотежата, просторната ориентација, моторната координација и безбедноста при движење. Затоа, при рехабилитациската процена треба да се земат предвид и сетилните фактори што можат да влијаат врз изведувањето на моторните задачи.

15.5. Вид и функционална независност

Интраокуларните течности се важни за одржување на оптичките и механичките услови во окото. Заболувањата што влијаат врз интраокуларниот притисок или структурата на окото можат да го нарушат видот и да влијаат врз ориентацијата, читањето, учењето и секојдневната независност. Во едукативната средина, овие сознанија се важни за разбирање на потребата од соодветни визуелни приспособувања и пристапност.

16. Прашања за повторување и проверка на знаењето

• Што се трансцелуларни течности и по кои карактеристики се разликуваат од интерстицијалната течност?
• Кои се главните телесни течносни оддели?
• Кои механизми учествуваат во создавањето и движењето на трансцелуларните течности?
• Каде се создава цереброспиналната течност и по кој пат циркулира?
• Кои се главните функции на цереброспиналната течност?
• Што е хидроцефалус и како може да влијае врз невролошкиот развој?
• Каква улога имаат хијалуронанот и лубрицинот во синовијалната течност?
• Како плевралната течност придонесува за нормалната респираторна механика?
• Која е разликата меѓу плеврален и перикардијален излив?
• Што е асцит и кои механизми можат да придонесат за неговото создавање?
• Каква е разликата меѓу очната водичка и стаклестото тело?
• Зошто е важен нормалниот одлив на очната водичка?
• Како ендолимфата учествува во слухот и рамнотежата?
• Зошто е важна рамнотежата меѓу гастроинтестиналната секреција и апсорпција?
• Како антидиуретскиот хормон учествува во одржувањето на водната рамнотежа?
• Како нарушувањата на трансцелуларните течности можат да влијаат врз моторното, сетилното и когнитивното функционирање?

17. Заклучок

Трансцелуларните течности претставуваат специјализирани течносни оддели што овозможуваат нормално функционирање на повеќе органски системи. Иако нивниот вкупен волумен е релативно мал во споредба со вкупната телесна вода, нивното физиолошко значење е големо. Цереброспиналната течност ја штити и ја поддржува функцијата на централниот нервен систем; синовијалната течност овозможува непречено движење на зглобовите; плевралната и перикардијалната течност го намалуваат триењето при дишењето и срцевата работа; перитонеалната течност овозможува движење на абдоминалните органи; интраокуларните течности ги одржуваат оптичките и механичките услови во окото; а ендолимфата и перилимфата се неопходни за слухот и рамнотежата. Основниот физиолошки принцип е дека нормалната функција на овие течности зависи од рамнотежата меѓу нивното создавање, состав, движење и отстранување. Нарушувањата во кој било од овие процеси можат да влијаат врз функцијата на органите и врз целокупното здравје, што ја прави оваа тема значајна за студентите по физиологија, специјална едукација и рехабилитација.

Лимфа и лимфотек

1. Вовед

Лимфниот систем претставува сложен анатомски и функционален систем кој има суштинска улога во одржувањето на хомеостазата, регулирањето на волуменот и составот на интерстицијалната течност, транспортот на мастите од дигестивниот систем и имунолошката одбрана на организмот. За разлика од кардиоваскуларниот систем, кој претставува затворен систем со срцето како централна пумпа, лимфниот систем започнува со слепо завршувачки лимфни капилари во ткивата. Тие ја собираат вишокот интерстицијална течност и ја транспортираат преку сè поголеми лимфни садови, лимфни јазли и лимфни канали, сè до венската циркулација. Лимфниот систем е тесно поврзан со крвотокот. Крвта ги доставува кислородот, хранливите материи и другите потребни супстанции до ткивата, додека лимфниот систем учествува во враќањето на вишокот течност и протеини од интерстицијалниот простор во циркулацијата.

Нарушувањата на оваа функција можат да доведат до акумулација на течност во ткивата, односно до појава на лимфедем. Оваа состојба има особено значење во физиологијата и рехабилитацијата, бидејќи може да предизвика оток, чувство на тежина, ограничена подвижност, промени на кожата и намалување на функционалната независност.

2. Поим и состав на лимфата

Лимфата е течност што се формира од интерстицијалната течност и се движи низ лимфните садови кон венската циркулација. Таа настанува кога дел од течноста што излегува од крвните капилари во интерстицијалниот простор ќе навлезе во почетните лимфни капилари. Составот на лимфата зависи од ткивото од кое потекнува, неговата метаболичка активност и состојбата на лимфната циркулација. Вообичаено, лимфата содржи:

• вода и електролити;
• мали количини протеини, чија концентрација варира според ткивото;
• лимфоцити и други имунолошки клетки;
• липиди, особено по апсорпцијата на мастите во тенкото црево;
• клеточни остатоци, антигени и други материи што се транспортираат од ткивата.

Лимфата не содржи еритроцити во значајни количества во нормални услови. Меѓутоа, во неа може да се најдат леукоцити, особено лимфоцити, кои имаат важна улога во имунолошкиот надзор. Лимфата од тенкото црево, особено по внесување храна богата со масти, може да има млечнобела боја поради високата концентрација на липиди. Оваа лимфа се нарекува хилус, а лимфните садови што ја пренесуваат се познати како хилни садови или млечници.

2.1. Разлика меѓу крвна плазма, интерстицијална течност и лимфа

Важно е да се разбере дека интерстицијалната течност и лимфата не се две сосема различни течности. Лимфата во почетните лимфни садови во голема мера ја претставува интерстицијалната течност што влегла во лимфниот систем и сега се транспортира кон венската циркулација.

3. Анатомија на лимфниот систем

Лимфниот систем се состои од лимфни капилари, лимфни садови, лимфни стебла, големи лимфни канали и лимфоидни органи.

3.1. Лимфни капилари

Лимфните капилари се најмалите лимфни садови. Тие започнуваат слепо во интерстицијалниот простор и се распространети во повеќето ткива на организмот.

Нивниот ѕид е изграден од тенок слој ендотелни клетки. Клетките се организирани така што формираат преклопувања кои функционираат како еднонасочни влезни отвори. Кога интерстицијалниот притисок ќе се зголеми во однос на притисокот во лимфниот капилар, овие отвори можат да се отворат и да овозможат влез на течност, протеини и други материи.

Лимфните капилари имаат неколку важни карактеристики:

• висока пропустливост за течност и поголеми молекули;
• присуство на структури што овозможуваат еднонасочен влез на интерстицијалната течност;
• прицврстување за околното сврзно ткиво преку сидрени филаменти;
• голема вкупна површина за собирање течност од ткивата.

Во централниот нервен систем постојат специјализирани лимфни патишта, особено менингеалните лимфни садови, кои учествуваат во дренажата на течност и имунолошки материи. Нивната организација е посебна и не треба да се изедначува со класичната лимфна мрежа во повеќето периферни ткива.

3.2. Лимфни садови

Лимфните капилари се спојуваат во поголеми лимфни садови. Ѕидот на овие садови содржи ендотел, сврзно ткиво и, кај поголемите садови, мазни мускулни клетки. Во нив се наоѓаат залистоци што го спречуваат враќањето на лимфата наназад. Просторот меѓу два соседни залистока се нарекува лимфангион и претставува функционална единица на лимфниот транспорт. Мазните мускулни клетки на лимфните садови можат ритмички да се контрахираат и на тој начин да придонесуваат за придвижување на лимфата.

3.3. Лимфни јазли

Лимфните јазли се мали органи во форма на зрно или бубрег, распоредени по текот на лимфните садови. Тие се особено бројни во пределот на вратот, пазувите и препоните, но се наоѓаат и во градната и стомачната празнина. Основните функции на лимфните јазли се:

• Филтрирање на лимфата.
• Задржување и препознавање антигени.
• Активирање на лимфоцитите.
• Поддршка на специфичниот имунолошки одговор.
• Интеракција меѓу антиген-презентирачките клетки и лимфоцитите.

Лимфните јазли содржат различни популации на имунолошки клетки, меѓу кои Б-лимфоцити, Т-лимфоцити, макрофаги и дендритски клетки. Кога во организмот навлегува патоген, лимфните јазли може да се зголемат поради активирање и размножување на имунолошките клетки.

3.4. Главни лимфни канали

Лимфата од најголемиот дел од организмот се враќа во крвотокот преку торакалниот канал, додека десниот лимфен канал дренира лимфа од десниот горен дел на телото. Торакалниот канал ја собира лимфата од двете долни екстремитети, карлицата, стомачната празнина, левата страна на градниот кош, левата горна екстремност и левата страна на главата и вратот. Десниот лимфен канал ја собира лимфата од десната страна на главата и вратот, десната горна екстремност и десниот дел на градниот кош. Двата канала се влеваат во венската циркулација во близина на спојот меѓу внатрешната југуларна и потклучната вена, односно во соодветните венски агли.

3.5. Лимфоидни органи

Лимфниот систем функционално е поврзан со лимфоидните органи, кои се поделени на примарни и секундарни. Примарни лимфоидни органи се: коскена срцевина, каде што се создаваат крвните клетки и созреваат Б-лимфоцитите; тимус, каде што созреваат Т-лимфоцитите. Секундарни лимфоидни органи и ткива се: лимфни јазли; слезина; лимфоидно ткиво поврзано со слузниците, вклучувајќи ги крајниците и лимфоидното ткиво во цревата. Овие структури овозможуваат препознавање на антигени, активирање на лимфоцитите и развој на имунолошки одговор.

4. Физиологија на формирањето на лимфата

Формирањето на лимфата е директно поврзано со размената на течности меѓу крвните капилари и интерстицијалниот простор. Во текот на циркулацијата, дел од течноста во крвната плазма преминува низ капиларниот ѕид кон интерстицијалниот простор. Овој процес се одвива под влијание на хидростатските и онкотските притисоци, пропустливоста на капиларната бариера и својствата на околниот ткивен матрикс. Интерстицијалната течност овозможува транспорт на кислород, хранливи материи и сигнални молекули до клетките, но истовремено ги прима јаглеродниот диоксид и други метаболички продукти. Дел од течноста потоа се враќа во крвотокот преку размената низ микроваскуларната бариера, а нето-вишокот што не се враќа директно се собира преку лимфните капилари. Лимфниот систем, според тоа, не е само дополнителен пат за движење на течностите, туку е неопходен механизам за одржување на нормалниот волумен на интерстицијалната течност.

4.1. Улогата на Старлинговите сили

Движењето на течноста низ капиларниот ѕид зависи од рамнотежата меѓу:

• капиларниот хидростатски притисок, кој го поттикнува излегувањето на течноста;
• интерстицијалниот хидростатски притисок;
• капиларниот онкотски притисок, кој главно произлегува од плазматските протеини;
• интерстицијалниот онкотски притисок.

Современиот Старлингов принцип го зема предвид и ендотелниот гликокаликс, тенок слој молекули на внатрешната површина на ендотелот, кој има важна улога во регулирањето на движењето на течноста и протеините. Во многу ткива, под стабилни физиолошки услови, постои нето филтрација од капиларите кон интерстициумот. Лимфниот систем го собира и враќа вишокот течност и протеини во венската циркулација. Ова е суштинска разлика во однос на поедноставениот класичен модел, според кој течноста излегува на артерискиот крај на капиларот, а потоа во целост се реапсорбира на венскиот крај.

4.2. Капиларна филтрација и лимфна дренажа

Шематски приказ на формирањето и движењето на лимфата

Ако формирањето на интерстицијална течност се зголеми, лимфниот проток нормално може да се зголеми и да компензира за дополнителното оптоварување. Оваа способност се нарекува функционална резерва на лимфниот систем. Меѓутоа, ако филтрацијата е прекумерна или лимфниот транспорт е недоволен, се создава нерамнотежа и течноста почнува да се акумулира во ткивата.

5. Лимфотек (лимфен проток)

Лимфотекот, односно лимфниот проток, претставува движење на лимфата од почетните лимфни капилари кон поголемите лимфни садови, лимфните стебла и главните лимфни канали, сè до нејзиното влевање во венската циркулација. За разлика од крвта, лимфата нема централна пумпа што ја придвижува. Нејзиното движење се одржува преку комбинација на внатрешни и надворешни механизми.

5.1. Внатрешни механизми за движење на лимфата

Ритмички контракции на мазните мускули. Поголемите лимфни садови содржат мазни мускулни клетки кои се контрахираат ритмички. Со тоа се создава притисок што ја придвижува лимфата кон следниот сегмент од садот.

Лимфни залистоци. Залистоците го спречуваат враќањето на лимфата наназад и овозможуваат еднонасочно движење. Нивната правилна функција е особено важна во екстремитетите, каде што лимфата треба да се движи спротивно на дејството на гравитацијата.

Притисочни разлики. Разликата во притисокот меѓу соседните сегменти на лимфниот сад ја поттикнува лимфата да се движи напред.

5.2. Надворешни механизми за движење на лимфата

1. Мускулна пумпа

Контракциите на скелетните мускули ги притискаат околните лимфни садови. Во присуство на функционални залистоци, ова го придвижува лимфниот тек во насока кон трупот. Овој механизам е особено важен при одење и физичка активност.

2. Дишење и промени на притисокот во градниот кош

При вдишување, промените на притисокот во градната и стомачната празнина помагаат во движењето на лимфата кон торакалниот канал и венската циркулација.

3. Пулсации на соседните артерии

Ритмичките промени во волуменот и притисокот на соседните артерии можат механички да влијаат врз лимфните садови и да придонесат за движењето на лимфата.

4. Движење на телото и гравитација

Редовното движење помага во лимфниот транспорт, особено во долните екстремитети. Долготрајната неподвижност може да ја намали активноста на мускулната пумпа и да придонесе за оток кај предиспонирани лица.

5.3. Фактори што влијаат врз лимфниот проток

Лимфниот проток се менува зависно од физиолошката состојба на организмот. Неговото зголемување може да биде адаптивен одговор на зголемена филтрација или физичка активност.

Главни фактори се:

• количината на течност што преминува од крвните капилари во интерстицијалниот простор;
• пропустливоста на крвните и лимфните капилари;
• активноста на мазните мускули на лимфните садови;
• функционалноста на лимфните залистоци;
• контракциите на скелетните мускули;
• дишењето и промените на интраторакалниот притисок;
• состојбата на лимфните јазли и поголемите лимфни патишта;
• положбата на телото и влијанието на гравитацијата.

Зголемениот лимфен проток не мора да значи заболување. Напротив, тој може да биде нормален компензациски механизам. Проблемот се појавува кога лимфниот транспорт не може да ја надомести количината течност што се акумулира во ткивата.

6. Основни физиолошки функции на лимфниот систем

6.1. Одржување на рамнотежата на телесните течности

Ова е една од најважните функции на лимфниот систем. Тој го собира вишокот интерстицијална течност и ја враќа во крвотокот, со што помага да се одржат стабилни волуменот на циркулирачката крв и составот на ткивната течност. Ако лимфниот систем не функционира правилно, интерстицијалната течност може постепено да се акумулира, предизвикувајќи оток и промени во структурата на ткивото.

6.2. Враќање на протеините во крвотокот

Некои плазматски протеини преминуваат од крвта во интерстицијалниот простор. Бидејќи не можат сите да се вратат директно преку крвните капилари, лимфниот систем ги собира и ги пренесува кон венската циркулација. Ова е важно за одржување на протеинскиот состав на плазмата и спречување на прекумерно натрупување протеини во ткивата.

6.3. Имунолошка одбрана

Лимфниот систем обезбедува транспорт на антигени и имунолошки клетки до лимфните јазли, каде што може да се активира специфичен имунолошки одговор. Лимфоцитите учествуваат во препознавањето на патогени, создавањето антитела, уништувањето на инфицирани клетки и формирањето имунолошка меморија.

6.4. Апсорпција и транспорт на мастите

Во тенкото црево постојат специјализирани лимфни капилари во цревните ресички, наречени млечници. Тие апсорбираат голем дел од липидите што се внесени со храната и се спакувани во хиломикрони. Лимфата богата со липиди се транспортира преку лимфните садови до торакалниот канал, а потоа се влева во венската циркулација. На тој начин лимфниот систем учествува во транспортот на мастите и витамините растворливи во масти, особено витамините A, D, E и K.

7. Лимфедем (лимфен едем)

Лимфедемот е хронична состојба што се карактеризира со акумулација на течност богата со протеини во интерстицијалниот простор поради нарушен лимфен транспорт. Со текот на времето, оваа состојба може да доведе до хронично воспаление, таложење масно ткиво, фиброза и структурни промени на кожата и поткожното ткиво. Важно е да се направи разлика меѓу лимфотекот, кој го означува движењето на лимфата низ лимфниот систем, и лимфедемот, кој претставува патолошка состојба предизвикана од нарушување на лимфната дренажа.

7.1. Причини за лимфедем

Лимфедемот се дели на примарен и секундарен.

Примарен лимфедем

Настанува поради вродени или генетски условени нарушувања на развојот и функцијата на лимфниот систем. Може да се манифестира при раѓање, во детството, во адолесценцијата или во зрелата возраст. Причините можат да вклучуваат:

недоволен развој или отсуство на одредени лимфни садови;

структурни или функционални нарушувања на лимфните залистоци;

генетски варијанти што влијаат врз развојот на лимфниот систем.

Секундарен лимфедем

Се јавува поради оштетување или опструкција на претходно развиен лимфен систем. Најчести причини се:

• хируршко отстранување на лимфни јазли;
• радиотерапија, особено при лекување малигни заболувања;
• туморска опструкција на лимфните садови;
• трауматски повреди;
• одредени инфекции на лимфниот систем;
• долготрајно оштетување на лимфните патишта.

На пример, по операција за карцином на дојка, кај дел од пациентките може да се развие лимфедем на горниот екстремитет поради отстранување или оштетување на аксиларните лимфни јазли и лимфните садови.

7.2. Механизам на настанување на лимфедемот

Основниот механизам е нерамнотежата меѓу количеството интерстицијална течност што треба да се отстрани и капацитетот на лимфниот систем да ја транспортира. Во нормални услови, лимфниот систем располага со функционална резерва и може да го зголеми протокот кога се зголемува филтрацијата. Ако оваа компензација не е доволна, течноста почнува да се акумулира. Во почетните фази, отокот може да биде мек и при притисок со прст да остане привремена вдлабнатина. Во подоцнежните фази, хроничното воспаление и фиброзата можат да го направат ткивото поцврсто, а кожата задебелена. Лимфедемот не е само проблем на акумулација на вода. Нарушеното отстранување на протеините, липидите, клеточните остатоци и воспалителните медијатори може да предизвика долготрајни промени во ткивата.

7.3. Клинички манифестации

Најчестите симптоми и знаци се:

• Оток на раката, ногата или друг дел од телото.
• Чувство на тежина, затегнатост или исполнетост.
• Намалена подвижност на зглобовите.
• Промени во текстурата и дебелината на кожата.
• Tешкотии при облекување, одење или извршување секојдневни активности.
• Повторливи инфекции на кожата и поткожното ткиво во погодениот регион.
• Во напреднати случаи, изразена фиброза и трајни промени на екстремитетот.

Лимфедемот не мора секогаш да биде болен. Некои лица прво забележуваат асиметрија на екстремитетите, чувство на тежина или намалена подвижност.

7.4. Стадиуми на лимфедемот

Во клиничката практика често се користи класификација според тежината и реверзибилноста на промените.

Оваа класификација помага во процената на состојбата, но конкретниот клинички наод и причината за отокот се одлучувачки за изборот на третман.

8. Физиотерапија и рехабилитација кај лимфедем

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, особено е важно да ја разберат поврзаноста меѓу лимфната физиологија, движењето и функционалните последици од едемот. Современото конзервативно лекување на лимфедемот често се заснова на комплексна деконгестивна терапија, која се индивидуализира според причината, тежината на состојбата и здравствената состојба на пациентот.

Основните компоненти се:

• компресивна терапија со соодветни завои или компресивни облеки;
• физичка активност и индивидуализирани вежби;
• нега на кожата и спречување инфекции;
• мануелна лимфна дренажа кај соодветно избрани пациенти;
• едукација за самогрижа и долгорочно следење.

8.1. Мануелна лимфна дренажа

Мануелната лимфна дренажа е специјализирана техника со нежни, ритмички движења на кожата, насочени кон поддршка на лимфниот транспорт. Таа не е исто што и обичната масажа на мускулите. Техниката, насоката и притисокот се приспособуваат на лимфната анатомија и клиничката состојба. Кај дел од пациентите, мануелната лимфна дренажа се применува како дел од комплексната деконгестивна терапија, особено во комбинација со компресија, вежби и нега на кожата. Нејзината дополнителна корист врз намалувањето на волуменот може да варира во зависност од видот и тежината на лимфедемот. Таа треба да ја изведува обучен здравствен работник. Акутна инфекција, сомнение за длабока венска тромбоза и одредени декомпензирани кардиоваскуларни состојби бараат медицинска процена пред започнување третман.

8.2. Вежби и мускулна пумпа

Физичката активност придонесува за лимфниот проток преку контракциите на скелетните мускули. При нивно контрахирање, околните лимфни садови се компресираат, а залистоците помагаат лимфата да се придвижи кон трупот. Во зависност од функционалната способност на пациентот, може да се применуваат:

• активни движења на зглобовите;
• вежби за мускулна сила со соодветно дозирање;
• одење и други аеробни активности;
• вежби за дишење;
• индивидуализирани функционални активности.

Кај пациентите со лимфедем, физичката активност треба да се воведува постепено, со следење на симптомите и со соодветна компресија кога е индицирана. Самото постоење на лимфедем не значи дека вежбањето треба да се избегнува.

8.3. Компресивна терапија

Компресијата создава контролирано надворешно притискање на ткивата, со што помага да се ограничи акумулацијата на интерстицијална течност и да се подобри функционирањето на мускулната пумпа. Компресивните завои и облеки се избираат според локализацијата на едемот, обликот на екстремитетот, состојбата на кожата и артериската циркулација. Пред примена на компресија, особено кај пациенти со сомнение за периферна артериска болест, срцева слабост или акутна тромбоза, потребна е соодветна клиничка процена.

9. Разлика меѓу лимфедем и други видови едем

Не секој оток на екстремитетите е лимфедем. Оток може да се јави и поради срцева слабост, бубрежни заболувања, венска инсуфициенција, тромбоза, воспаление или несакани ефекти од лекови.

Оваа табела е поедноставен образовен преглед. Во практиката, различни причини за едем може да постојат истовремено, на пример венска инсуфициенција со секундарно преоптоварување на лимфниот систем. Ненадеен едностран оток, особено ако е придружен со болка, црвенило или топлина, бара итна медицинска процена поради можност за длабока венска тромбоза. Отежнато дишење или болка во градите бараат итна медицинска помош.

10. Поврзаност на лимфниот систем со другите физиолошки системи

Лимфниот систем не функционира изолирано, туку е тесно поврзан со кардиоваскуларниот, дигестивниот, имунолошкиот и мускулно-скелетниот систем.

Кардиоваскуларен систем

Крвниот притисок, капиларната пропустливост и концентрацијата на плазматските протеини влијаат врз формирањето на интерстицијалната течност и оптоварувањето на лимфниот систем.

Дигестивен систем

Лимфните капилари во цревните ресички ги апсорбираат хиломикроните и пренесуваат липиди од храната кон крвотокот.

Имунолошки систем

Лимфните јазли овозможуваат интеракција меѓу антигените и имунолошките клетки, што е важно за активирање на специфичниот имунолошки одговор.

Мускулно-скелетен систем

Контракциите на скелетните мускули го поттикнуваат лимфниот проток. Намалената подвижност може да го ослаби овој механизам и да придонесе за периферен оток.

11. Заклучок

Лимфниот систем е неопходен за одржување на хомеостазата, бидејќи го регулира враќањето на вишокот интерстицијална течност и протеини во циркулацијата, учествува во имунолошката одбрана и овозможува транспорт на мастите апсорбирани во цревата.

Лимфотекот зависи од правилната структура и функција на лимфните капилари, лимфните садови и залистоците, како и од контракциите на мазните и скелетните мускули и промените на притисокот при дишењето.

Кога лимфниот транспорт не е доволен за потребите на ткивата, се јавува лимфедем, кој може да предизвика хроничен оток, фиброза и функционални ограничувања. Затоа, познавањето на лимфната физиологија е особено важно за разбирање на механизмите на едемот, превенцијата на компликациите и примената на соодветни рехабилитациски пристапи.

11. Прашања за проверка на знаењето

Изберете еден одговор за секое прашање.

1. Што претставува лимфата?

• Течност што се наоѓа само во крвните садови
• Интерстицијална течност што навлегла во лимфните садови
• Течност што ја создаваат само лимфните јазли
• Течност што содржи исклучиво лимфоцити

2. Која е главната функција на лимфните залистоци?

• Создавање лимфоцити
• Филтрирање на крвта
• Спречување на враќањето на лимфата наназад
• Апсорпција на кислород

3. Кој механизам најмногу го поттикнува лимфниот проток при одење?

• Контракција на скелетните мускули
• Намалување на бројот на капилари
• Зголемување на концентрацијата на еритроцити
• Престанок на дишењето

4. Која е најважната улога на торакалниот канал?

• Транспорт на крв кон белите дробови
• Дренажа на лимфата од најголемиот дел од организмот
• Создавање на антитела
• Филтрација на урината

5. Што претставува лимфедемот?

• Зголемен проток на крв низ артериите
• Намалена концентрација на кислород во крвта
• Акумулација на интерстицијална течност поради недоволен лимфен транспорт
• Нормална контракција на лимфните садови

6. Која е улогата на млечниците во тенкото црево?

• Апсорпција и транспорт на липиди
• Создавање на жолчка
• Апсорпција на кислород
• Филтрација на плазматски протеини во бубрезитеПровери ги одговорите

Размена меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор

1. Вовед и физиолошко значење

Размената на вода, електролити, хранливи материи, гасови и метаболички отпадни продукти меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор претставува еден од основните физиолошки механизми за одржување на хомеостазата. Благодарение на оваа размена, клетките добиваат кислород и хранливи материи, а истовремено ги отстрануваат јаглеродниот диоксид и метаболичките отпадни продукти.

Крвта циркулира низ артериите, артериолите, капиларите, венулите и вените. Од овие крвни садови, капиларите имаат најголемо значење за размената меѓу крвта и ткивата, бидејќи нивниот ѕид е многу тенок и овозможува преминување на различни супстанции.

За правилно разбирање на овој процес, неопходно е да се разликуваат три основни течни простори во организмот:

• Интраваскуларен простор – течниот дел од крвта, односно крвната плазма во внатрешноста на крвните садови.
• Интерстицијален простор – просторот меѓу клетките во ткивата, исполнет со интерстицијална течност.
• Интрацелуларен простор – течноста што се наоѓа во внатрешноста на клетките.

Интерстицијалната течност ја опкружува поголемиот дел од клетките и претставува непосредна средина преку која се одвива размената на материи меѓу крвта и клетките. Таа е дел од екстрацелуларната течност, заедно со крвната плазма и другите специјализирани телесни течности. Одржувањето на соодветниот волумен и состав на интерстицијалната течност е неопходно за нормално функционирање на клетките, ткивата и органите.

2. Функционална анатомија на капиларите

Капиларите се најмалите крвни садови во организмот. Тие ги поврзуваат артериолите со венулите и формираат густа мрежа во повеќето ткива. Ѕидот на типичниот капилар е изграден од еден слој ендотелни клетки, поставени врз базална мембрана. Во зависност од органот, ендотелот може да биде континуиран, фенестриран или дисконтинуиран, што ја определува пропустливоста на капиларите. Основни структурни карактеристики на капиларите:

• Тенок ѕид што овозможува брза размена на вода и растворени материи.
• Голема вкупна површина за размена, поради бројноста на капиларите.
• Мала брзина на проток на крвта во однос на артериите, што овозможува доволно време за размена.
• Различна пропустливост во различни органи.
• Тесна поврзаност со околните клетки и интерстицијалната течност.

Во скелетните мускули, капиларите овозможуваат снабдување со кислород и хранливи материи, додека во бубрезите специјализираните капилари учествуваат во филтрацијата. Во мозокот, пак, ендотелните клетки со тесни меѓуклеточни врски ја формираат основата на крвно-мозочната бариера, која строго го регулира преминувањето на супстанциите.

3. Основни механизми на размена

Размената меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор се одвива преку неколку механизми. Најважни се дифузијата, филтрацијата, осмозата и, во одредени услови, везикуларниот транспорт.

3.1. Дифузија

Дифузијата е пасивно движење на молекулите од област со повисока кон област со пониска концентрација, односно по нивниот концентрационен градиент.

Овој механизам е особено важен за размената на кислород, јаглероден диоксид и многу мали растворени молекули.

На пример, во системските капилари концентрацијата на кислородот во крвта обично е повисока од онаа во ткивата што активно го користат кислородот. Затоа, кислородот преминува од крвта во интерстицијалната течност, а потоа во клетките. Јаглеродниот диоксид се движи во спротивна насока: од клетките и ткивата кон крвта, од каде што се транспортира до белите дробови.

Брзината на дифузијата зависи од:

• разликата во концентрацијата на супстанцијата;
• површината достапна за размена;
• дебелината на бариерата;
• пропустливоста на капиларниот ѕид;
• молекуларните својства на супстанцијата.

Според Фиковиот закон, дифузијата се зголемува со зголемување на површината и концентрациониот градиент, а се намалува со зголемување на растојанието што супстанцијата треба да го помине.

3.2. Филтрација

Филтрацијата е движење на вода и мали растворени материи низ капиларниот ѕид под дејство на разликата во хидростатскиот притисок. Хидростатскиот притисок претставува притисок што течноста го врши врз ѕидовите на садот. Во капиларите, тој може да ја поттикне водата да излезе од крвта и да навлезе во интерстицијалниот простор. Филтрацијата е особено изразена кога хидростатскиот притисок во капиларите е зголемен или кога околниот интерстицијален притисок е релативно низок.

Пример за физиолошко значење е снабдувањето на ткивата со вода и растворени материи. Меѓутоа, прекумерната филтрација може да доведе до акумулација на течност во интерстицијалниот простор, односно до појава на едем.

3.3. Осмоза

Осмозата е движење на водата низ селективно пропустлива мембрана кон просторот со поголема ефективна концентрација на осмотски активни честички.

Во васкуларната размена, протеините во плазмата, особено албуминот, имаат важно влијание врз распределбата на водата. Бидејќи овие протеини тешко го напуштаат нормалниот капиларен простор, тие придонесуваат за создавање колоидно-осмотски, односно онкотски притисок.

Албуминот е најзастапениот протеин во крвната плазма и има значајна улога во одржувањето на онкотскиот притисок. Намалувањето на неговата концентрација може да ја олесни акумулацијата на течност во ткивата, особено кога се присутни и други нарушувања на размената.

Важно е да се нагласи дека движењето на водата низ капиларите не зависи само од осмозата, туку од рамнотежата меѓу хидростатските и онкотските сили.

3.4. Везикуларен транспорт

Одредени поголеми молекули можат да преминуваат низ ендотелните клетки со помош на везикули и специфични транспортни механизми. Овој процес се нарекува трансцитоза. Тој може да биде значаен за транспортот на одредени протеини и други макромолекули, зависно од видот на капиларот и ткивото.

4. Старлингови сили и движење на течноста низ капиларите

Размената на течности низ капиларниот ѕид традиционално се објаснува со Старлинговите сили. Овој модел ги опишува ефектите на хидростатските и онкотските притисоци врз движењето на водата. Четирите главни фактори се:

Во класичната форма, равенката на Старлинг гласи:

𝐽𝑣=𝐾𝑓[(𝑃𝑐−𝑃𝑖)−𝜎(𝜋𝑐−𝜋𝑖)]Jv​=Kf​[(Pc​−Pi​)−σ(πc​−πi​)]

Каде што:

• 𝐽𝑣Jv​ е волуменскиот проток на течност низ капиларниот ѕид;
• 𝐾𝑓Kf​ е коефициентот на филтрација, кој ги опфаќа хидрауличната спроводливост и површината за размена;
• 𝑃𝑐Pc​ е капиларниот хидростатски притисок;
• 𝑃𝑖Pi​ е интерстицијалниот хидростатски притисок;
• 𝜋𝑐πc​ е капиларниот онкотски притисок;
• 𝜋𝑖πi​ е интерстицијалниот онкотски притисок;
• 𝜎σ е коефициентот на рефлексија на протеините, кој покажува колку ефикасно капиларната бариера ги задржува.

Ако резултатот од равенката е позитивен, преовладува филтрацијата кон интерстицијалниот простор. Ако е негативен, преовладува движењето на течноста кон васкуларниот простор.

Поедноставен приказ на Старлинговите сили

Шематски приказ на главните сили што го регулираат движењето на течноста. Реалниот проток зависи од сите Старлингови фактори и својствата на капиларната бариера.

5. Разлики меѓу артерискиот и венскиот дел на капиларното корито

Во традиционалниот физиолошки модел, хидростатскиот притисок е релативно повисок на артерискиот крај на капиларот и се намалува кон венскиот крај. На артерискиот крај, повисокиот хидростатски притисок може да ја поттикне филтрацијата на течноста од крвта кон интерстициумот. Кон венскиот крај, понискиот хидростатски притисок овозможува онкотскиот притисок да има релативно поголемо влијание. Сепак, важно е студентите да знаат дека ова е поедноставен модел. Според современото разбирање на Старлинговиот принцип, кај многу ткива во стабилни физиолошки услови постои нето филтрација низ поголемиот дел од капиларното корито, а не постојана реапсорпција на венскиот крај. Вишокот течност и протеини се враќаат во циркулацијата главно преку лимфниот систем. Ова сознание е важно за разбирањето на формирањето на едемите, лимфната циркулација и нарушувањата на васкуларната пропустливост.

6. Улогата на лимфниот систем

Лимфниот систем претставува функционално продолжение на механизмите за размена меѓу крвта и ткивата. Дел од течноста што ја напушта крвта во капиларите останува во интерстицијалниот простор. Лимфните капилари ја собираат оваа вишок течност, заедно со дел од протеините и други материи, и ја транспортираат како лимфа кон поголемите лимфни садови. На крајот, лимфата се враќа во венската циркулација преку големите лимфни канали. Основните функции на лимфниот систем се:

• одржување на рамнотежата на интерстицијалната течност;
• враќање на интерстицијалните протеини во крвотокот;
• спречување прекумерна акумулација на течност во ткивата;
• транспорт на апсорбираните масти од цревата;
• учество во имунолошката одбрана.

Ако лимфниот проток е нарушен, течноста и протеините се акумулираат во интерстицијалниот простор. Последица може да биде лимфедем, кој често се карактеризира со хроничен оток и промени во структурата на ткивата.

7. Фактори што ја регулираат размената меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор

Размената на течности не е постојана, туку се менува зависно од физиолошките потреби и состојбата на организмот. Најважни фактори се:

• Артерискиот и венскиот притисок: промените во притисокот можат да влијаат врз капиларниот хидростатски притисок.
• Пропустливоста на капиларите: воспалението може да ја зголеми пропустливоста за вода и протеини.
• Концентрацијата на плазматските протеини: намалениот албумин го намалува онкотскиот притисок.
• Состојбата на лимфниот систем: намалената лимфна дренажа предизвикува задржување на интерстицијална течност.
• Составот на интерстицијалната матрица: протеогликаните и другите компоненти на екстрацелуларниот матрикс влијаат врз движењето и задржувањето на течноста.
• Бројот и густината на капиларите: влијаат врз вкупната површина достапна за размена.
• Метаболичката активност на ткивата: активните ткива имаат зголемени потреби за кислород и хранливи материи.
• Хормоните, бубрежната функција и механизмите за регулација на волуменот на крвта индиректно влијаат врз капиларната размена преку промена на волуменот на екстрацелуларната течност, крвниот притисок и концентрацијата на плазматските протеини.

8. Едем – нарушување на размената на течности

Едемот претставува прекумерно акумулирање течност во интерстицијалниот простор. Тој се јавува кога количината на течност што влегува во интерстициумот ја надминува способноста на лимфниот систем да ја отстрани.

Основните механизми за формирање едем се:

1. Зголемен капиларен хидростатски притисок. Ова може да се појави при срцева слабост или венска опструкција. Зголемениот притисок ја поттикнува филтрацијата на течност во интерстициумот.

2. Намален плазматски онкотски притисок. Намалената концентрација на албумин, како при одредени заболувања на црниот дроб, бубрежно губење протеини или тешка неухранетост, ја намалува способноста на плазмата да ја задржува водата.

3. Зголемена капиларна пропустливост. При воспаление, изгореници или алергиски реакции, ендотелната бариера може да стане попропустлива, со што се зголемува преминувањето на течност и протеини во ткивата.

4. Нарушена лимфна дренажа. Лимфните садови може да бидат оштетени, опструирани или недоволно функционални.

5. Задржување натриум и вода. Нарушувањата на бубрежната функција и регулацијата на натриумот можат да го зголемат екстрацелуларниот волумен и да придонесат за појава на едем.

Од физиолошки аспект, едемот е важен пример за нарушена хомеостаза. Прекумерната интерстицијална течност го зголемува растојанието за дифузија на кислородот и хранливите материи, а во одредени ткива може да ја наруши функцијата на органите.

9. Клиничко-физиолошки примериб

Овие примери покажуваат дека нормалната размена меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор зависи од интегрираното функционирање на кардиоваскуларниот, лимфниот, бубрежниот и ендокриниот систем.

10. Физиолошкото значење за клетките и ткивата

Размената меѓу крвта и интерстицијалната течност е предуслов за клеточниот метаболизам. Кислородот од крвта преминува низ капиларниот ѕид и интерстицијалната течност, а потоа стигнува до клетките, каде што се користи во процесите на клеточното дишење. Глукозата, аминокиселините, масните киселини и електролитите се доставуваат до ткивата според нивните потреби и механизмите за транспорт. Истовремено, јаглеродниот диоксид и метаболичките отпадни продукти се движат од клетките кон интерстицијалната течност и крвта. Потоа се транспортираат до органите што ги отстрануваат или метаболизираат.

Водата и електролитите во интерстицијалната течност ја обезбедуваат соодветната средина за функционирање на клеточните мембрани, ензимските реакции и електричната активност на нервните и мускулните клетки. За студентите по специјална едукација и рехабилитација, овие механизми имаат и практично значење. Разбирањето на периферниот едем, промените во ткивната перфузија, воспалителните процеси и лимфната дренажа е корисно при изучување на последиците од имобилизација, невромускулни нарушувања и состојби што влијаат врз функционалната независност на лицата.

11. Заклучок

Размената меѓу васкуларниот и интерстицијалниот простор е динамичен процес што ја одржува соодветната средина за функционирање на клетките. Таа се заснова на дифузија, филтрација и осмотски механизми, а зависи од притисоците во капиларите, концентрацијата на плазматските протеини, пропустливоста на ендотелот и ефикасноста на лимфната дренажа. Нарушувањата на кој било од овие механизми можат да доведат до промени во волуменот на интерстицијалната течност, нарушена ткивна перфузија и појава на едем. Затоа, разбирањето на капиларната размена е суштински дел од изучувањето на физиологијата и функционалната анатомија и претставува основа за понатамошно изучување на патофизиологијата и рехабилитацијата.

12. Прашања за проверка на знаењето

Изберете еден одговор за секое прашање, а потоа проверете го резултатот.

1. Кој дел од крвните садови е главното место за размена меѓу крвта и ткивата?

• Артериите
• Капиларите
• Големите вени
• Аортата

2. Која сила најдиректно ја поттикнува филтрацијата на течноста од капиларот?

• Капиларниот хидростатски притисок
• Плазматскиот онкотски притисок
• Нискиот метаболизам
• Намалената концентрација на кислород

3. Кој плазматски протеин најмногу придонесува за онкотскиот притисок?

• Хемоглобин
• Фибрин
• Албумин
• Актин

4. Која е главната улога на лимфниот систем во оваа размена?

• Создавање еритроцити
• Враќање на вишокот интерстицијална течност и протеини во циркулацијата
• Зголемување на капиларниот притисок
• Пренесување на кислород со хемоглобин

5. Која состојба може да доведе до едем преку намалување на плазматскиот онкотски притисок?

• Зголемена концентрација на албумин
• Хипоалбуминемија
• Нормална лимфна дренажа
• Намалена капиларна пропустливост