ТРОМБОЦИТИ

1. Вовед

Тромбоцитите, познати и како крвни плочки, се мали, безјадрени клеточни фрагменти што циркулираат во крвта и имаат централна улога во запирањето на крвавењето, процес познат како хемостаза. Тие претставуваат еден од трите главни формирани елементи на крвта, заедно со еритроцитите и леукоцитите. Основната функција на тромбоцитите е да учествуваат во создавањето на тромбоцитниот чеп на местото на повреда на крвниот сад, да ги активираат механизмите на коагулација и да придонесуваат за стабилизирање на крвниот згруток. На тој начин се спречува прекумерна загуба на крв и се создаваат услови за започнување на процесите на заздравување на оштетеното ткиво. Иако тромбоцитите немаат клеточно јадро и не се целосни клетки, тие поседуваат сложен внатреклеточен систем од мембрански рецептори, гранули, ензими и сигнални молекули. Благодарение на овие структури, тие можат брзо да реагираат на оштетување на крвните садови.

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, познавањето на физиологијата на тромбоцитите е важно за разбирање на крвавењето, појавата на модринки, ризиците при повреди, постоперативното закрепнување и значењето на лабораториските анализи во клиничката практика.

2. Морфолошки и структурни карактеристики на тромбоцитите

Тромбоцитите се најмалите формирани елементи на крвта. Кај здрав возрасен човек, нивниот дијаметар обично изнесува приближно 2–3 μm, иако големината може да варира. Во мирување најчесто имаат дисковидна форма, додека при активирање ја менуваат својата форма, развиваат продолжетоци и ја зголемуваат површината за контакт со околните структури. За разлика од еритроцитите, кои кај човекот се без јадро, но имаат специјализирана функција во транспортот на гасови, тромбоцитите се клеточни фрагменти што потекнуваат од големи клетки во коскената срцевина, наречени мегакариоцити. Тромбоцитите имаат неколку важни структурни компоненти:

2.1. Клеточна мембрана

Мембраната на тромбоцитите е составена од липиден двослој во кој се вградени различни протеини и гликопротеини. Таа ја одржува структурната целост на тромбоцитот и овозможува препознавање на сигналите што укажуваат на оштетување на крвниот сад. На површината се наоѓаат специфични рецептори што се врзуваат за колаген, von Willebrand-овиот фактор (vWF), фибриноген и други молекули вклучени во хемостазата. Меѓу најважните рецептори се:

• GPIb-IX-V комплекс: овозможува врзување со von Willebrand-овиот фактор и почетно прилепување на тромбоцитите на местото на повредата.
• GPVI: учествува во препознавањето на колагенот изложен по оштетувањето на крвниот сад.
• Интегрин αIIbβ3 (GPIIb/IIIa): по активирањето се врзува за фибриногенот и овозможува поврзување на соседните тромбоцити.

Овие рецептори се неопходни за нормално функционирање на тромбоцитите. Нарушувањата на нивната структура или функција можат да доведат до зголемена склоност кон крвавење.

2.2. Цитоскелет

Цитоскелетот го одржува обликот на тромбоцитите и овозможува нивно брзо преобликување при активирање. Тој е изграден од протеински структури, особено актински филаменти и микротубули. Кога тромбоцитот ќе дојде во контакт со активирачки сигнал, цитоскелетот се реорганизира. Тромбоцитот ја менува својата дисковидна форма, развива псевдоподии и воспоставува поцврст контакт со оштетениот крвен сад и со другите тромбоцити.

2.3. Гранули на тромбоцитите

Тромбоцитите содржат гранули во кои се складирани молекули што се ослободуваат при нивното активирање. Тие имаат значајна улога во регрутирањето дополнителни тромбоцити, коагулацијата и поправката на ткивата. Главните видови гранули се:

Алфа-гранули

Содржат протеини како што се von Willebrand-овиот фактор, фибриноген, фактор V, тромбоцитен фактор 4 и фактори на раст, меѓу кои PDGF. Овие супстанции учествуваат во адхезијата, коагулацијата, воспалителните реакции и обновувањето на ткивото.

Густи гранули (δ-гранули)

Содржат аденозиндифосфат (ADP), аденозинтрифосфат (ATP), калциумови јони и серотонин. Ослободувањето на ADP е особено важно за активирање и привлекување дополнителни тромбоцити.

Лизозомални гранули

Содржат ензими што учествуваат во разградувањето на одредени биолошки компоненти.

2.4. Систем на мембрански канали

Тромбоцитите имаат мембрански канален систем што ја зголемува површината достапна за ослободување на грануларната содржина и овозможува ефикасно одвивање на процесите поврзани со активирањето.

2.5. Митохондрии и енергетски метаболизам

Иако немаат јадро, тромбоцитите поседуваат митохондрии и можат да создаваат енергија потребна за промена на обликот, активирање на рецепторите, секреција и агрегација.

3. Создавање на тромбоцитите — тромбопоеза

Создавањето на тромбоцитите се нарекува тромбопоеза и се одвива во црвената коскена срцевина.

Тромбоцитите потекнуваат од хематопоетските матични клетки, кои имаат способност да создаваат различни видови крвни клетки. Во текот на нивното созревање, дел од овие клетки се диференцираат во мегакариоцитна клеточна линија. Процесот може да се прикаже на следниов начин:

3.1. Улога на мегакариоцитите

Мегакариоцитите се големи клетки со значително поголемо јадро од она на повеќето други клетки во коскената срцевина. Во текот на нивното созревање се случува ендомитоза, при која ДНК се удвојува без целосна клеточна делба. Како резултат на тоа, мегакариоцитите стануваат полиплоидни и развиваат обемна цитоплазма. Цитоплазмата на мегакариоцитите се организира така што се формираат продолжетоци наречени про-тромбоцити. Од нив потоа се одвојуваат тромбоцити кои влегуваат во циркулацијата.

3.2. Тромбопоетин

Главниот хормонален регулатор на создавањето тромбоцити е тромбопоетинот (TPO). Тој се создава претежно во црниот дроб, а во помала мера и во други ткива. Тромбопоетинот се врзува за рецепторот MPL на мегакариоцитните клетки и ја стимулира нивната пролиферација, диференцијација и созревање. Регулацијата на тромбоцитите зависи од нивниот број и од количеството мегакариоцитна маса што го отстранува тромбопоетинот од циркулацијата. При намален број тромбоцити, достапноста на тромбопоетинот може да се зголеми и да го стимулира нивното создавање.

3.3. Животен век и отстранување

Тромбоцитите циркулираат во крвта во просек околу 7–10 дена. Потоа стареат и се отстрануваат од циркулацијата, претежно во слезината и црниот дроб. Одржувањето на нормален број тромбоцити зависи од рамнотежата меѓу нивното создавање во коскената срцевина и нивното отстранување од крвта.

4. Број и распределба на тромбоцитите

Кај здрави возрасни лица, вообичаениот референтен опсег за бројот на тромбоцити е приближно: 150,000-450,000mu L

Ова одговара на 150–450 × 10⁹ тромбоцити на литар крв.

Референтните граници може малку да се разликуваат меѓу лабораториите и според користениот метод на мерење.

Тромбоцитите се наоѓаат во циркулирачката крв, но дел од нив се задржуваат во слезината. Нивниот број може да се менува при инфекции, воспалителни состојби, крвавење, одредени лекови и заболувања на коскената срцевина.

Клинички значајни промени

Тромбоцитопенија: намален број тромбоцити, со можност за појава на петехии, модринки и крвавење.

Тромбоцитоза: зголемен број тромбоцити, кој може да биде реактивен или поврзан со миелопролиферативни заболувања.

Тромбоцитна дисфункција: нарушена функција на тромбоцитите и покрај нивниот нормален број.

Важно е да се нагласи дека ризикот од крвавење или тромбоза не зависи само од бројот на тромбоцитите, туку и од нивната функција, причината за нарушувањето и присуството на други заболувања.

5. Основни функции на тромбоцитите

Тромбоцитите имаат неколку меѓусебно поврзани функции:

1. Адхезија на местото на оштетување на крвниот сад.
2. Активирање и промена на формата.
3. Агрегација и формирање тромбоцитен чеп.
4. Поддршка на коагулацијата и создавањето фибрин.
5. Учество во одржувањето на интегритетот на крвните садови.
6. Ослободување фактори што учествуваат во заздравувањето на ткивото.

Нивната најважна непосредна задача е да го ограничат губењето крв по повреда на крвниот сад.

6. Хемостаза — основен механизам за запирање на крвавењето

Хемостазата претставува комплексен физиолошки процес со кој организмот го запира крвавењето по оштетување на крвен сад, а истовремено ја одржува крвта течна во непроменетите делови од циркулацијата. Хемостазата традиционално се објаснува преку три главни фази:

1. Вазоконстрикција

Крвниот сад се стеснува, со што се намалува локалниот проток на крв и се ограничува загубата на крв.

2. Примарна хемостаза

Тромбоцитите се прилепуваат на оштетеното место, се активираат и се поврзуваат меѓусебно, формирајќи тромбоцитен чеп.

3. Секундарна хемостаза

Коагулациските реакции доведуваат до создавање тромбин и претворање на фибриногенот во фибрин. Фибринската мрежа го стабилизира тромбоцитниот чеп. Овие фази се преклопуваат и се одвиваат координирано, а не како целосно одделни процеси.

6.1. Вазоконстрикција

По оштетување на крвниот сад, неговата мазна мускулатура може да се контрахира. Оваа реакција се нарекува вазоконстрикција и придонесува за намалување на локалниот проток на крв.

Во неа учествуваат локални нервни и хуморални механизми, како и супстанции ослободени од активираните тромбоцити, вклучувајќи го тромбоксанот А₂ и серотонинот.

6.2. Примарна хемостаза

Примарната хемостаза е процесот во кој тромбоцитите формираат почетен чеп на местото на повредата. Таа опфаќа три клучни настани:

Адхезија: тромбоцитите се прилепуваат на оштетениот ѕид на крвниот сад, особено на изложениот колаген, при што von Willebrand-овиот фактор игра важна улога.

Активирање: тромбоцитите ја менуваат формата, ослободуваат содржина од гранулите и создаваат дополнителни сигнали за регрутирање други тромбоцити.

Агрегација: активираниот интегрин αIIbβ3 се врзува за фибриногенот, кој ги поврзува соседните тромбоцити и овозможува формирање тромбоцитен чеп.

6.3. Секундарна хемостаза

Секундарната хемостаза ја опфаќа коагулациската каскада, во која учествуваат плазматски коагулациски фактори. Клучниот ензим е тромбинот. Тој го претвора растворливиот плазматски протеин фибриноген во фибрин, кој формира мрежа околу тромбоцитниот чеп.

Фактор XIII ја стабилизира фибринската мрежа преку создавање вкрстени врски меѓу фибринските влакна. На тој начин се формира поцврст згруток што може да го ограничи крвавењето. Тромбоцитите обезбедуваат фосфолипидна површина на која се организираат важни коагулациски комплекси, поради што нивната функција е тесно поврзана со плазматските коагулациски фактори.

7. Активирање на тромбоцитите

Тромбоцитите во нормални услови циркулираат во релативно неактивна состојба. Ова е важно бидејќи нивното несоодветно активирање може да доведе до формирање тромби во непроменети крвни садови. Кога ќе се оштети крвниот сад, изложениот колаген и други молекули активираат рецептори на тромбоцитите. Дополнително, ADP, тромбин и тромбоксан А₂ го засилуваат активирањето и придонесуваат за регрутирање нови тромбоцити. Во активираниот тромбоцит се зголемува концентрацијата на калциумовите јони во цитоплазмата. Овој сигнал придонесува за промена на формата, ослободување на гранулите и активирање на рецепторите за агрегација. На површината на активираните тромбоцити се зголемува изложеноста на фосфатидилсерин, кој овозможува ефикасно одвивање на одредени коагулациски реакции.

Улога на ADP и тромбоксанот А₂

ADP се ослободува од густите гранули и преку тромбоцитните рецептори придонесува за дополнително активирање и агрегација. Тромбоксанот А₂ се синтетизира во активираните тромбоцити од арахидонска киселина преку циклооксигеназниот пат. Тој придонесува за агрегација и вазоконстрикција. Овој механизам објаснува зошто ацетилсалицилната киселина (аспирин) може да ја намали тромбоцитната агрегација: таа ја инхибира циклооксигеназата COX-1 и го намалува создавањето тромбоксан А₂.

8. Разлика меѓу тромбоцитите и коагулациските фактори

Тромбоцитите и коагулациските фактори заеднички учествуваат во хемостазата, но нивните функции се различни.

На пример, кај тромбоцитопенија може да се појават петехии и крвавење од слузниците. Кај хемофилија, која најчесто е последица на недостиг на фактор VIII или IX, тромбоцитите можат да бидат присутни во нормален број, но стабилизирањето на згрутокот е нарушено. Оваа разлика е важна и за правилно толкување на лабораториските наоди.

9. Регулација на тромбоцитната активност во здравите крвни садови

Организмот мора да одржува рамнотежа меѓу способноста за запирање на крвавењето и спречувањето несакано згрутчување. Ендотелот, внатрешниот клеточен слој на крвните садови, создава супстанции што го ограничуваат активирањето на тромбоцитите. Меѓу нив се:

• Простациклин (PGI₂): ја намалува тромбоцитната агрегација и придонесува за вазодилатација.
• Азотен моноксид (NO): го ограничува активирањето на тромбоцитите и го релаксира мазното мускулно ткиво на крвните садови.
• CD39: го разградува екстрацелуларниот ADP, намалувајќи го неговото дејство врз тромбоцитите.

Здравиот ендотел, значи, има антитромботична функција. Кога ќе се оштети, се изложуваат структури што го активираат тромбоцитниот одговор.

10. Тромбоцитите и заздравувањето на ткивата

Тромбоцитите не учествуваат само во запирањето на крвавењето. Тие ослободуваат и биолошки активни супстанции што влијаат врз воспалителниот одговор, клеточната миграција и обновувањето на ткивата. Меѓу факторите што се ослободуваат од тромбоцитите се:

• PDGF (platelet-derived growth factor): придонесува за регрутирање и пролиферација на одредени клетки вклучени во поправката на ткивото.
• TGF-β (transforming growth factor beta): учествува во регулирањето на воспалението, синтезата на екстрацелуларната матрица и ремоделирањето на ткивата.
• VEGF (vascular endothelial growth factor): учествува во ангиогенезата, односно создавањето нови крвни садови.

Други медијатори: придонесуваат за меѓуклеточна комуникација и регулирање на воспалителните реакции. Овие механизми имаат значење при заздравување на кожата, мускулите и другите ткива по повреда или хируршка интервенција. Сепак, заздравувањето не зависи само од тромбоцитите. Важни се и локалното крвоснабдување, имунолошкиот одговор, исхраната, присуството на инфекција и општата здравствена состојба.

11. Нарушувања на бројот и функцијата на тромбоцитите

11.1. Тромбоцитопенија

Тромбоцитопенија е состојба во која бројот на тромбоцити е под долната референтна граница, обично под 150 × 10⁹/L. Причините можат да бидат:

• Намалено создавање во коскената срцевина.
• Зголемено уништување на тромбоцитите.
• Зголемено задржување во слезината.
• Потрошувачка на тромбоцитите при одредени заболувања.
• Несакани ефекти на некои лекови.

Најчести клинички знаци се петехии, пурпура, лесно создавање модринки, крвавење од носот или непцата и продолжено крвавење од мали повреди. При тешка тромбоцитопенија може да се јави и сериозно внатрешно крвавење.

11.2. Тромбоцитоза

Тромбоцитоза претставува зголемен број тромбоцити, најчесто над 450 × 10⁹/L. Може да биде:

Реактивна: како одговор на инфекција, воспаление, недостиг на железо, крвавење или одредени други состојби.

Клонална: поврзана со миелопролиферативно заболување на коскената срцевина, како есенцијална тромбоцитемија. Зголемениот број тромбоцити не значи автоматски дека ќе се формира тромб. Ризикот зависи од причината, возраста, претходните тромбози и други клинички фактори. Кај некои пациенти со екстремно високи вредности може да се појави и нарушување на хемостазата со крвавење.

11.3. Тромбоцитни функционални нарушувања

Кај овие нарушувања бројот на тромбоцитите може да биде нормален, но тие не се прилепуваат, активираат или агрегираат соодветно. Причините вклучуваат наследни нарушувања на рецепторите, стекнати заболувања и дејство на лекови, како аспирин и некои други антитромбоцитни препарати. Клиничката слика често вклучува лесно создавање модринки, крвавење од слузниците и продолжено крвавење по стоматолошки интервенции или хируршки зафати.

12. Лабораториско испитување на тромбоцитите

Основното лабораториско испитување е комплетната крвна слика, која го определува бројот на тромбоцити и често дава информации за нивната просечна големина. Важни показатели се:

• PLT: број на тромбоцити во крвта.
• MPV (mean platelet volume): просечен волумен на тромбоцитите.
• PDW (platelet distribution width): показател за варијациите во големината на тромбоцитите.
• MPV и PDW се дополнителни показатели и мора да се толкуваат во контекст на клиничката слика и другите лабораториски резултати.

При сомнение за тромбоцитно функционално нарушување може да се користат специјализирани тестови, како агрегометрија, тестови на адхезија и проточна цитометрија. Во зависност од причината за крвавењето, се испитуваат и коагулациските параметри, како протромбинско време (PT/INR) и активирано парцијално тромбопластинско време (aPTT). Важно: нормален број тромбоцити не ја исклучува тромбоцитната дисфункција, а нормални PT и aPTT не ја исклучуваат секоја форма на нарушена примарна хемостаза.

13. Значење на физиологијата на тромбоцитите за студентите по специјална едукација и рехабилитација

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, познавањето на физиологијата на тромбоцитите е важно пред сè за разбирање на општите принципи на здравјето, повредите и безбедноста при рехабилитациските активности.

13.1. Повреди при физичка активност

При вежбање, трансфери, мобилизација или активности на секојдневното живеење може да дојде до помали повреди, модринки или крвавење. Кај лица со тромбоцитопенија или нарушена функција на тромбоцитите, дури и релативно мала повреда може да има поголемо клиничко значење.

13.2. Работа со лица со невролошки и развојни нарушувања

Некои лица со невролошки или развојни нарушувања имаат и придружни здравствени состојби или примаат лекови што влијаат врз крвавењето. Не треба да се претпоставува дека самото невролошко или развојно нарушување предизвикува тромбоцитопенија. Кај лице што има необјаснети модринки, повторливи крвавења од носот или непцата, потребно е да се извести здравствениот работник и да се побара соодветна медицинска процена.

13.3. Рехабилитација по повреди и хируршки интервенции

Кај лица што се рехабилитираат по траума или хируршка интервенција, хемостазата е важна за запирање на крвавењето и почетните фази на заздравување. Планот за физикална терапија и рехабилитација треба да биде усогласен со медицинските ограничувања. Кај лица со значително намален број тромбоцити, активни крвавења или терапија што го зголемува ризикот од крвавење, изборот и интензитетот на активностите треба да се определат во консултација со лекарот.

13.4. Препознавање знаци за предупредување

Студентите треба да знаат да препознаат петехии, необјаснети модринки, повторливи крвавења од слузниците и продолжено крвавење по мала повреда. Овие знаци не се доволни за поставување дијагноза, но се причина за медицинска процена. При обилно крвавење што не запира, крв во повраќаница или столица, силна ненадејна главоболка или нарушување на свеста, потребна е итна медицинска помош.

14. Заклучок

Тромбоцитите се неопходни за нормално функционирање на хемостатскиот систем. Тие се создаваат во коскената срцевина од мегакариоцитите, циркулираат во крвта околу 7–10 дена и реагираат брзо при оштетување на крвните садови. Нивните најважни функции се адхезијата, активирањето, агрегацијата и обезбедувањето површина за коагулациските реакции. Заедно со коагулациските фактори, тие овозможуваат создавање стабилен фибрински згруток и придонесуваат за заздравување на ткивата. Нарушувањата во бројот или функцијата на тромбоцитите можат да доведат до зголемена склоност кон крвавење, а во одредени состојби и до тромбоза. Затоа, разбирањето на нивната физиологија е важно за студентите по специјална едукација и рехабилитација, особено при изучувањето на повредите, физичката активност, медицинските ризици и безбедното учество во рехабилитациските програми.

15. Прашања за проверка на знаењето

1. Што се тромбоцитите и по што се разликуваат од еритроцитите и леукоцитите?
2. Каде се создаваат тромбоцитите и која е улогата на мегакариоцитите?
3. Која е улогата на тромбопоетинот во тромбопоезата?
4. Колкав е нормалниот број тромбоцити во крвта кај здрав возрасен човек?
5. Што претставува хемостазата?
6. Објаснете ги адхезијата, активирањето и агрегацијата на тромбоцитите.
7. Која е разликата меѓу примарната и секундарната хемостаза?
8. Каква е улогата на фибриногенот и фибринот во формирањето на згрутокот?
9. Што е тромбоцитопенија и кои се нејзините најчести клинички манифестации?
10. Зошто е важно студентите по специјална едукација и рехабилитација да ги препознаваат знаците на зголемена склоност кон крвавење?

ХЕМОСТАЗА

1. Поим и значење на хемостазата

Хемостазата претставува комплексен физиолошки процес со кој организмот го запира крвавењето од оштетен крвен сад, а истовремено ја одржува крвта во течна состојба во непроменетите крвни садови. Таа е една од основните заштитни функции на кардиоваскуларниот систем и има клучно значење за зачувување на циркулирачкиот волумен на крвта, одржување на артерискиот притисок и снабдување на ткивата со кислород и хранливи материи. Кога ќе дојде до оштетување на крвниот сад, крвта може да истече во околните ткива или надвор од телото. За да се спречи прекумерната загуба на крв, организмот активира низа меѓусебно поврзани реакции во кои учествуваат крвниот сад, тромбоцитите, плазматските фактори на коагулацијата, природните антикоагулантни механизми и фибринолитичкиот систем.

Хемостазата не е едноставно згрутчување на крвта. Таа претставува прецизно регулирана рамнотежа меѓу процесите што го ограничуваат крвавењето и механизмите што спречуваат создавање непотребни тромби. Ако хемостатските механизми се недоволно активни, може да се појави прекумерно крвавење. Ако се претерано активни или недоволно контролирани, може да настане тромбоза, односно создавање крвен тромб во крвен сад.

Во физиологијата, хемостазата се разгледува како функционална целина што ги поврзува структурата на крвните садови, клеточните елементи на крвта, плазматските протеини и регулаторните механизми на организмот.

2. Функционална анатомија на крвните садови во хемостазата

За да се разбере хемостазата, потребно е да се познава градбата на ѕидот на крвните садови, особено на малите артерии, артериолите, капиларите и венулите, бидејќи овие садови често се местото на повреда и започнување на хемостатскиот одговор. Ѕидот на поголемите крвни садови е изграден од три основни слоја.

2.1. Tunica intima — внатрешен слој

Внатрешниот слој се состои од ендотелни клетки поставени врз базална мембрана, со подендотелно сврзно ткиво. Ендотелот директно е во контакт со крвта и претставува активно функционално ткиво, а не само пасивна обвивка. Здравиот ендотел има повеќе антикоагулантни и антитромбоцитни својства. Тој создава супстанции што ја ограничуваат активацијата на тромбоцитите, го регулираат тонусот на крвните садови и ја контролираат коагулацијата.

Меѓу најважните ендотелни супстанции се:

• Азотен моноксид (NO) — предизвикува вазодилатација и ја намалува адхезијата и агрегацијата на тромбоцитите.
• Простациклин (PGI₂) — ја инхибира агрегацијата на тромбоцитите и го проширува луменот на крвните садови.
• Тромбомодулин — се врзува за тромбинот и го менува неговото дејство, овозможувајќи активирање на протеинот C, кој ги ограничува процесите на коагулација.
• Хепаран-сулфат — ја засилува активноста на антитромбинот.
• Ткивен активатор на плазминогенот (t-PA) — придонесува за создавање плазмин и разградување на фибринот во соодветни услови.

При оштетување на ендотелот, овие заштитни механизми локално се нарушуваат. Се изложуваат подендотелни структури, особено колагенот, и се активираат механизмите за формирање тромбоцитен приклучок и коагулација.

2.2. Tunica media — среден слој

Средниот слој е изграден главно од мазни мускулни клетки и еластични влакна, со различна застапеност во зависност од типот на крвниот сад.

Мазните мускулни клетки имаат централна улога во вазоконстрикцијата. По оштетувањето на крвниот сад, нивната контракција го намалува дијаметарот на садот и го ограничува протокот на крвта низ повреденото место. Оваа реакција се нарекува вазоконстрикција и претставува еден од најраните механизми на хемостазата.

2.3. Tunica adventitia — надворешен слој

Надворешниот слој е изграден од сврзно ткиво што го поврзува крвниот сад со околните структури. Кај поголемите садови може да содржи нерви и мали крвни садови, познати како vasa vasorum. Иако tunica adventitia нема директна водечка улога во создавањето на тромбоцитниот приклучок, таа обезбедува механичка потпора и учествува во целокупната структурна стабилност на крвниот сад. Функционално значење: интегритетот на ендотелот спречува несоодветно активирање на хемостазата, мазните мускули го намалуваат протокот на крвта при повреда, а изложените подендотелни структури овозможуваат започнување на хемостатскиот одговор.

3. Основни компоненти на хемостатскиот систем

Хемостазата се потпира на координираната активност на неколку компоненти.

1. Крвни садови и ендотел

Го започнуваат локалниот одговор преку вазоконстрикција, изложување на колаген и регулирање на тромбоцитната активност.

2. Тромбоцити

Се прилепуваат на местото на повреда, се активираат и се групираат за да создадат примарен тромбоцитен приклучок.

3. Фактори на коагулацијата

Плазматски протеини што активираат каскадни реакции и доведуваат до создавање тромбин и фибрин.

4. Природни антикоагулантни механизми

Антитромбинот, протеинот C, протеинот S и ткивниот факторски пат-инхибитор го ограничуваат згрутчувањето на крвта.

5. Фибринолитички систем

Го разградува фибринот и придонесува за отстранување на тромбот кога веќе не е потребен.

4. Фази на хемостазата

Хемостазата традиционално се дели на примарна хемостаза, секундарна хемостаза и фибринолиза. Во поширока смисла, почетната вазоконстрикција и подоцнежното заздравување на крвниот сад се важни делови од целиот процес. Овие фази не се целосно одвоени една од друга. Тие се одвиваат делумно истовремено и заемно се засилуваат.

4.1. Вазоконстрикција

Веднаш по повредата на крвниот сад, локално настанува стеснување на неговиот лумен. Оваа реакција ја намалува количината на крв што истекува низ повреденото место и создава услови за дејство на тромбоцитите и факторите на коагулацијата. Вазоконстрикцијата се должи на неколку механизми:

• директна контракција на мазните мускулни клетки поради оштетувањето;
• локални нервни рефлекси;
• ослободување вазоактивни супстанции, меѓу кои серотонин и тромбоксан A₂ од активираните тромбоцити;
• дејство на ендотелин, моќен вазоконстриктор што се создава во ендотелните клетки.

Вазоконстрикцијата е особено важна кај помалите крвни садови. Таа, сепак, не е доволна сама по себе за трајно запирање на крвавењето, па затоа мора да биде проследена со создавање тромбоцитен приклучок и фибринска мрежа.

4.2. Примарна хемостаза

Примарната хемостаза е процес во кој тромбоцитите се прилепуваат на оштетеното место, се активираат и се поврзуваат меѓусебно, формирајќи привремен тромбоцитен приклучок. Овој процес е особено значаен кај оштетувањата на малите крвни садови.

4.2.1. Тромбоцити — структура и функција

Тромбоцитите, или крвните плочки, се мали безјадрени клеточни фрагменти што настануваат од мегакариоцитите во коскената срцевина. Нивното создавање се регулира, меѓу другото, со тромбопоетинот, кој главно се создава во црниот дроб, а делумно и во бубрезите. Кај возрасните, референтниот број на тромбоцити обично изнесува приближно 150–450 × 10⁹/L, иако границите зависат од лабораторијата. Животниот век на тромбоцитите е приближно 7–10 дена. Старите тромбоцити главно се отстрануваат во слезината и црниот дроб. Иако немаат јадро, тромбоцитите поседуваат мембрана со рецептори, цитоскелет, митохондрии и гранули што содржат биолошки активни супстанции. Во тромбоцитите се разликуваат неколку функционално важни типови гранули:

Алфа-гранули: содржат фактори на коагулацијата и адхезијата, фибриноген, von Willebrand фактор и фактори на раст.

Густи гранули: содржат ADP, ATP, калциум и серотонин, кои учествуваат во тромбоцитната активација и регулацијата на локалните реакции.

Лизозомски гранули: содржат ензими вклучени во разградување на одредени клеточни и протеински компоненти.

Мембраната на тромбоцитите содржи рецептори со специфични функции. Меѓу најважните се комплексот GPIb-IX-V, кој учествува во врзувањето за von Willebrand факторот, и интегринот GPIIb/IIIa, кој овозможува поврзување на тромбоцитите преку фибриноген.

4.2.2. Адхезија на тромбоцитите

Првиот чекор во примарната хемостаза е адхезијата, односно прилепувањето на тромбоцитите на местото на повреда.

Кога ендотелот е оштетен, се изложуваат колагенот и други подендотелни структури. Von Willebrand факторот (vWF) се врзува за изложениот колаген и служи како молекуларен мост меѓу повредениот ѕид на крвниот сад и тромбоцитите.

Тромбоцитниот рецепторен комплекс GPIb-IX-V се врзува за vWF. Дополнително, тромбоцитите можат директно да комуницираат со колагенот преку рецептори, вклучувајќи GPVI и интегрин α2β1. На овој начин тромбоцитите се задржуваат на повреденото место, особено во услови на брз крвен проток. Недостатокот или нарушената функција на von Willebrand факторот може да ја наруши адхезијата на тромбоцитите и да предизвика зголемена склоност кон крвавење.

4.2.3. Активација на тромбоцитите

По прилепувањето на повреденото место, тромбоцитите се активираат. Од дисковидни клеточни фрагменти тие ја менуваат својата форма и создаваат продолжетоци што ја зголемуваат контактната површина. Активацијата опфаќа неколку процеси:

• промена на формата на тромбоцитите;
• зголемување на концентрацијата на калциум во цитоплазмата;
• ослободување содржини од тромбоцитните гранули;
• синтеза на тромбоксан A₂;
• активирање на мембранските рецептори за агрегација;
• создавање површина погодна за реакциите на коагулацијата.

ADP ослободен од тромбоцитите ги активира рецепторите P2Y₁ и P2Y₁₂ на други тромбоцити и ја засилува тромбоцитната реакција. Тромбоксан A₂, пак, придонесува за активација и агрегација на тромбоцитите и за вазоконстрикција. Ослободувањето на овие медијатори создава механизам на позитивна повратна врска: активираните тромбоцити привлекуваат и активираат дополнителни тромбоцити.

4.2.4. Агрегација на тромбоцитите

Агрегацијата е процес на меѓусебно поврзување на тромбоцитите. При нивната активација, интегринот GPIIb/IIIa ја менува својата форма и добива способност да врзува фибриноген. Молекулите на фибриногенот се поврзуваат со интегрините на соседните тромбоцити и формираат мостови меѓу нив. Така се создава примарниот тромбоцитен приклучок. Во почетокот овој приклучок е релативно нестабилен. Неговата стабилност се зголемува кога секундарната хемостаза ќе создаде фибринска мрежа што го зацврстува.

Заклучок за примарната хемостаза: адхезијата, активацијата и агрегацијата на тромбоцитите овозможуваат брзо формирање привремена бариера на местото на оштетувањето.

5. Секундарна хемостаза — коагулација на крвта

Секундарната хемостаза е процес во кој плазматските фактори на коагулацијата се активираат во каскаден систем и доведуваат до создавање фибрин. Фибринот е нерастворлив протеин што создава мрежа околу тромбоцитниот приклучок и ја зголемува неговата механичка стабилност. Коагулацијата се одвива преку заемно поврзани ензимски реакции. Повеќето фактори на коагулацијата се протеини што циркулираат во плазмата во неактивна форма. По активирањето, тие учествуваат во следните реакции од каскадата.

5.1. Фактори на коагулацијата

Факторите на коагулацијата традиционално се означуваат со римски броеви. Активираната форма се означува со додавање на буквата „а“, на пример фактор Xа.

Фактор VI не се користи како посебен активен фактор во современата номенклатура. Von Willebrand факторот не е нумериран фактор на коагулацијата, но е многу важен за адхезијата на тромбоцитите и за стабилизирањето на факторот VIII во циркулацијата.

5.2. Улогата на црниот дроб и витаминот K

Повеќето фактори на коагулацијата се синтетизираат во црниот дроб. Затоа, тешките заболувања на црниот дроб можат да ја нарушат коагулацијата и да ја зголемат склоноста кон крвавење. Витаминот K е неопходен за посттранслациска модификација на факторите II, VII, IX и X, како и на природните антикоагулантни протеини C и S. Оваа модификација им овозможува ефикасно да се врзуваат за калциумот и за фосфолипидните површини. Недостатокот на витамин K, нарушената апсорпција на масти или дејството на одредени лекови може да ја нарушат нормалната коагулација.

5.3. Надворешен и внатрешен пат на коагулацијата

Во класичниот лабораториски модел коагулацијата се прикажува преку два патишта — надворешен и внатрешен — што се спојуваат во заеднички пат. Оваа поделба е корисна за разбирање на лабораториските тестови, но во живиот организам коагулацијата најдобро се разбира како поврзан клеточно-зависен процес што започнува со ткивниот фактор.

Надворешен пат

Надворешниот пат започнува кога крвта доаѓа во контакт со ткивен фактор што е изложен или достапен по оштетувањето на ткивото. Ткивниот фактор се врзува за факторот VII/VIIa и формира комплекс што го активира факторот X, а може да го активира и факторот IX. Овој механизам овозможува брзо започнување на создавањето тромбин.

Внатрешен пат

Во класичната каскадна шема, внатрешниот пат вклучува фактори XII, XI, IX и VIII. Активираниот фактор IX, заедно со кофакторот VIIIa, калциумот и фосфолипидната површина на активираните тромбоцити, формира комплекс што ефикасно го активира факторот X. Во физиолошки услови, засилувањето на коагулацијата преку факторите IX и VIII е особено важно. Сепак, факторот XII и контактната активација имаат поголема улога во некои лабораториски системи отколку во нормалното запирање на крвавењето во организмот.

Заеднички пат

Заедничкиот пат започнува со активирањето на факторот X во фактор Xa. Факторот Xa се здружува со факторот Va, калциумот и фосфолипидната површина и формира протромбиназен комплекс. Овој комплекс го претвора протромбинот (фактор II) во тромбин (фактор IIa). Тромбинот потоа го претвора фибриногенот во фибрин, со што се создава мрежа што го стабилизира тромбоцитниот приклучок.

6. Создавање тромбин и фибрин

Тромбинот е еден од најважните ензими во процесот на коагулација. Неговото создавање претставува критичен чекор во преминот од привремена тромбоцитна бариера кон стабилен фибрински тромб. Тромбинот има повеќе функции:

• Го претвора растворливиот фибриноген во фибрински мономери.
• Го активира факторот XIII, кој ги вкрстува фибринските нишки.
• Ги активира тромбоцитите и го засилува хемостатскиот одговор.
• Ги активира факторите V, VIII и XI, со што ја засилува сопствената продукција преку позитивна повратна врска.

Во присуство на тромбомодулин на ендотелот може да учествува во активирањето на протеинот C, кој има антикоагулантно дејство. 

Фибриногенот е растворлив плазматски протеин што се синтетизира главно во црниот дроб. Под дејство на тромбинот, од молекулите на фибриногенот се отстрануваат мали пептиди и се создаваат фибрински мономери. Овие мономери спонтано се поврзуваат и формираат полимерна мрежа. Факторот XIIIa потоа создава ковалентни врски меѓу фибринските нишки, со што се зголемува механичката стабилност на тромбот. Во фибринската мрежа се заробуваат тромбоцити и еритроцити, а тромбот се поврзува со повредената површина. Така се создава стабилен хемостатски приклучок што го спречува понатамошното истекување на крвта.

7. Клеточен модел на коагулацијата

Современото разбирање на коагулацијата нагласува дека реакциите не се одвиваат само како слободно циркулирачка каскада во плазмата. Тие се организираат на клеточни мембрани, особено на површината на клетките што носат ткивен фактор и на активираните тромбоцити. Клеточниот модел се опишува преку три меѓусебно поврзани фази.

7.1. Иницијација

Ткивниот фактор се врзува за факторот VIIa и го активира факторот X, што овозможува создавање мала количина тромбин. Овој тромбин е доволен за започнување на следната фаза.

7.2. Засилување

Тромбинот ги активира тромбоцитите и кофакторите V и VIII, како и факторот XI. На тој начин се создава површина погодна за ефикасни реакции на коагулацијата.

7.3. Пропагација

На површината на активираните тромбоцити се формираат комплекси што произведуваат голема количина фактор Xa и тромбин. Настанува таканаречен тромбински изблик, кој овозможува брзо создавање фибрин и стабилизација на тромбот. Овој модел објаснува зошто тромбоцитите не се важни само како механички приклучок, туку и како активна платформа за ензимските реакции на коагулацијата.

8. Повлекување на тромбот — ретракција

По формирањето на тромбоцитниот приклучок и фибринската мрежа, може да настане ретракција на тромбот. Овој процес вклучува контракција на цитоскелетните протеини на тромбоцитите, особено актин-миозинскиот систем. Тромбоцитите се поврзани со фибринската мрежа преку мембрански рецептори и со својата контракција ги приближуваат рабовите на тромбот. Како резултат на тоа, тромбот станува покомпактен, а рабовите на повредениот крвен сад може да се приближат. Ретракцијата помага во стабилизирање на тромбот и во подготовката на повреденото место за понатамошно заздравување.

9. Регулација на коагулацијата — природни антикоагуланси

Коагулацијата мора да биде ограничена на местото на повредата. Ако активираните фактори се шират неконтролирано, може да настане тромбоза и да се наруши снабдувањето на ткивата со крв. Организмот располага со повеќе природни антикоагулантни механизми.

9.1. Антитромбин

Антитромбинот е плазматски протеин што ја инхибира активноста на тромбинот и неколку активирани фактори на коагулацијата, особено Xa, а исто така IXa, XIa и XIIa.Неговото дејство е значително засилено од хепаринот и од ендотелните гликозаминогликани со хепарински својства. Антитромбинот помага да се ограничи ширењето на коагулацијата надвор од повреденото место.

9.2. Протеин C и протеин S

Протеинот C е природен антикоагулантен протеин што циркулира во плазмата во неактивна форма. Кога тромбинот се врзува за тромбомодулин на ендотелот, се зголемува активирањето на протеинот C. Активираниот протеин C, со кофакторска помош од протеинот S, ги инактивира факторите Va и VIIIa. Со тоа се намалува создавањето на фактор Xa и тромбин. Протеинот S има важна улога како кофактор на активираниот протеин C и придонесува за рамнотежата на коагулацијата.

9.3. Инхибитор на патот на ткивниот фактор

TFPI (tissue factor pathway inhibitor) го ограничува започнувањето на коагулацијата преку инхибиција на факторот Xa и комплексот ткивен фактор–VIIa. Овој механизам помага да се спречи прекумерното активирање на коагулацијата.

9.4. Антитромбоцитни својства на ендотелот

Здравиот ендотел создава простациклин и азотен моноксид, кои ја ограничуваат активацијата на тромбоцитите. Исто така, површинските ензими, како CD39, можат да го разградуваат ADP и да ја намалуваат неговата способност за активирање на тромбоцитите. Овие механизми ја одржуваат течната состојба на крвта во непроменетите крвни садови.

10. Фибринолиза — разградување на фибринот

Фибринолизата е физиолошки процес на разградување на фибринската мрежа. Таа е неопходна за отстранување на тромбот откако ќе ја исполни својата функција и за обновување на нормалниот проток на крвта. Главниот ензим во фибринолизата е плазминот, кој настанува од неактивниот плазминоген. Плазминогенот циркулира во плазмата и може да се вградува во фибринскиот тромб. Ткивниот активатор на плазминогенот (t-PA) и урокиназниот активатор на плазминогенот (u-PA) придонесуваат за претворање на плазминогенот во плазмин. Плазминот ги разградува фибринските нишки и создава растворливи производи на разградба. Кога се разградува вкрстено поврзан фибрин, се создаваат и D-димери, кои можат да се мерат во крвта. Фибринолизата е строго контролирана. Меѓу најважните инхибитори се:

• PAI-1 — го инхибира t-PA и u-PA.
• α₂-антиплазмин — го неутрализира слободниот плазмин и го ограничува неговото дејство.
• TAFI — ја намалува подложноста на фибринот на фибринолиза преку модификација на местата што овозможуваат врзување на плазминогенот и t-PA.

На тој начин организмот го одржува балансот меѓу стабилноста на тромбот и неговото навремено отстранување.

11. Испитувања на хемостазата во клиничката практика

Лабораториските тестови овозможуваат процена на тромбоцитите, плазматската коагулација и фибринолитичките процеси. Ниту еден тест самостојно не ја опишува целосно хемостазата.

11.1. Број на тромбоцити

Комплетната крвна слика го покажува бројот на тромбоцитите. Намалениот број се нарекува тромбоцитопенија и може да биде поврзан со зголемена склоност кон крвавење. Зголемениот број се нарекува тромбоцитоза, но ризикот од тромбоза зависи од причината, степенот на зголемување и клиничкиот контекст. Бројот на тромбоцитите не ја покажува целосно нивната функционална способност. Можно е бројот да биде нормален, а нивната функција нарушена.

11.2. Протромбинско време (PT) и INR

Протромбинското време го проценува функционирањето на факторите од надворешниот и заедничкиот пат на коагулацијата, особено факторите VII, X, V, II и фибриногенот.

INR (International Normalized Ratio) е стандардизиран начин за изразување на резултатот од протромбинското време. Особено се користи за следење на терапијата со антагонисти на витаминот K, како варфарин.

11.3. Активирано парцијално тромбопластинско време (aPTT)

aPTT го проценува функционирањето на факторите од внатрешниот и заедничкиот пат, вклучувајќи ги факторите XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриногенот. Овој тест се користи во процената на одредени коагулопатии и во следење на нефракционираниот хепарин во соодветни клинички ситуации. Важно е да се знае дека недостатокот на фактор XII може да го продолжи aPTT, без нужно да предизвика клинички значајно крвавење.

11.4. Тромбинско време

Тромбинското време ја проценува конверзијата на фибриногенот во фибрин по додавање тромбин во плазмата. Може да биде продолжено при намалено количество фибриноген, нарушена функција на фибриногенот или присуство на одредени инхибитори и антикоагулантни лекови.

11.5. D-димери

D-димерите се производи што настануваат при разградба на вкрстено поврзан фибрин. Нивното зголемување може да укажува на активирано создавање и разградување на фибрин, но не е специфично за тромбоза. Зголемени вредности може да се сретнат при тромбоза, воспаление, инфекции, бременост, малигни заболувања, по операции и со зголемување на возраста. Резултатот секогаш се толкува во контекст на клиничката веројатност и конкретниот тест.

11.6. Тестови за функцијата на тромбоцитите

Тромбоцитната функција може да се проценува со различни методи, меѓу кои агрегометрија и анализи на адхезијата и агрегацијата. Тие се користат кога постои сомневање за функционално нарушување на тромбоцитите или за следење на ефектите од одредени антитромбоцитни лекови. Традиционалното време на крвавење денес има ограничена примена поради недоволната стандардизација и ограничената дијагностичка вредност.

12. Нарушувања на хемостазата

Нарушувањата на хемостазата можат да доведат до прекумерно крвавење или до несоодветно создавање тромби.

12.1. Хеморагични нарушувања

Хеморагичните нарушувања се карактеризираат со зголемена склоност кон крвавење. Причините можат да бидат поврзани со бројот или функцијата на тромбоцитите, недостаток на фактори на коагулацијата, заболувања на црниот дроб, недостаток на витамин K или васкуларни нарушувања.

Тромбоцитопенија е состојба со намален број тромбоцити. Може да предизвика петехии, пурпура, крвавење од носот и непцата, обилни менструални крвавења и други манифестации, зависно од тежината и причината.

Хемофилија A е наследно нарушување предизвикано од недостаток на фактор VIII, додека хемофилија B е поврзана со недостаток на фактор IX. Двете состојби го нарушуваат создавањето тромбин и стабилна фибринска мрежа и можат да предизвикаат длабоки хематоми и крвавење во зглобовите. 

Von Willebrand болеста е поврзана со количествен или функционален недостаток на von Willebrand факторот. Може да ја наруши адхезијата на тромбоцитите и, во одредени форми, да ја намали стабилноста на факторот VIII. Чести манифестации се крвавење од носот, крвавење од непцата и продолжено крвавење по стоматолошки интервенции.

12.2. Тромбоза

Тромбозата е создавање тромб во крвен сад при што може да се попречи или целосно да се прекине протокот на крвта. Нејзиното настанување често се објаснува со тријадата на Virchow:

• Повреда или дисфункција на ендотелот.
• Нарушување на протокот на крвта, како стаза или турбуленција.
• Хиперкоагулабилност, односно зголемена склоност на крвта кон коагулација.

Венската тромбоза најчесто е поврзана со стаза и хиперкоагулабилност, додека артериската тромбоза често настанува во услови на атеросклеротично оштетување на крвниот сад и активација на тромбоцитите. Тромбот може локално да го попречи протокот или да се одвои и да се пренесе низ циркулацијата како емболус. На пример, емболус од длабока венска тромбоза може да предизвика белодробна емболија, додека тромб во коронарна артерија може да доведе до акутен миокарден инфаркт.

12.3. Дисеминирана интраваскуларна коагулација (DIC)

Дисеминираната интраваскуларна коагулација е сериозна состојба во која системски се активира коагулацијата, што доведува до создавање микротромби во малите крвни садови и истовремено трошење на тромбоцитите и факторите на коагулацијата. Како резултат, пациентот може истовремено да има нарушена микроциркулација, оштетување на органите и тешко крвавење. DIC може да се појави при тешки инфекции и сепса, големи трауми, одредени акушерски компликации и малигни заболувања. Станува збор за итна медицинска состојба што бара лекување на основната причина и соодветна поддршка на коагулацијата.

13. Влијание на лековите врз хемостазата

Различни лекови можат да влијаат на различни делови од хемостатскиот систем. Антитромбоцитните лекови, како ацетилсалицилната киселина и клопидогрелот, ја намалуваат активацијата или агрегацијата на тромбоцитите. Ацетилсалицилната киселина ја инхибира циклооксигеназата-1 (COX-1) и ја намалува синтезата на тромбоксан A₂ во тромбоцитите. Антикоагулантните лекови го намалуваат создавањето или дејството на факторите на коагулацијата. Во оваа група спаѓаат хепаринот, антагонистите на витаминот K и директните орални антикоагуланси, како инхибиторите на факторот Xa и директните инхибитори на тромбинот.

Тромболитичките лекови го поттикнуваат разградувањето на фибринот и можат да се применат во одредени итни состојби, како некои форми на исхемичен мозочен удар, белодробна емболија или акутен миокарден инфаркт, кога се исполнети соодветните критериуми. Овие групи лекови имаат различни механизми на дејство и не се меѓусебно заменливи. Нивната употреба бара индивидуална процена на ризикот од тромбоза и крвавење.

14. Физиолошко значење на хемостазата за целиот организам

Хемостазата е тесно поврзана со повеќе физиолошки системи.

Кардиоваскуларен систем: спречува загуба на крв и придонесува за одржување на циркулирачкиот волумен и ткивната перфузија.

Крв и хематопоеза: тромбоцитите и плазматските протеини се неопходни за правилно функционирање на хемостатскиот систем.

Црн дроб: создава најголем дел од факторите на коагулацијата и повеќе природни антикоагулантни протеини.

Ендотел и микроциркулација: го регулираат локалното создавање тромб и ја ограничуваат тромбоцитната активација во здравите садови.

Имунолошки систем: воспалението и коагулацијата меѓусебно влијаат. При инфекции и тешки воспалителни состојби може да се промени рамнотежата на коагулацијата.

Заздравување на ткивата: фибринската мрежа обезбедува привремена матрица за миграција на клетки и процеси на поправка на повреденото ткиво.

Овие врски покажуваат дека хемостазата не е изолиран процес, туку составен дел од одржувањето на хомеостазата.

15. Заклучок

Хемостазата е сложен и прецизно регулиран физиолошки механизам што овозможува запирање на крвавењето по оштетување на крвниот сад, а истовремено го спречува непотребното згрутчување на крвта во непроменетите садови. Нејзиното нормално функционирање зависи од интегритетот на ендотелот, соодветниот број и функција на тромбоцитите, активноста на факторите на коагулацијата, природните антикоагулантни механизми и контролираното дејство на фибринолизата. Разбирањето на хемостазата е особено важно за студентите по физиологија со функционална анатомија, бидејќи ги поврзува клеточната физиологија, васкуларната анатомија, биохемијата на плазматските протеини и клиничките последици од нарушувањата на циркулацијата.

16. Прашања за повторување и проверка на знаењето

Што претставува хемостазата и кое е нејзиното основно физиолошко значење?

Кои се трите основни слоја на ѕидот на крвниот сад и како учествуваат во хемостазата?

Кои се основните фази на примарната хемостаза?

Каква е улогата на von Willebrand факторот во адхезијата на тромбоцитите?

Кои се главните функции на ADP и тромбоксанот A₂?

Која е разликата меѓу примарната и секундарната хемостаза?

Каква е улогата на тромбинот во коагулацијата?

Како се создава фибринот и зошто е важен факторот XIII?

Кои се функциите на антитромбинот, протеинот C и протеинот S?

Што претставува фибринолизата и која е улогата на плазминот?

Која е разликата меѓу протромбинското време (PT/INR) и aPTT?

Што претставува тријадата на Virchow?

Како се разликуваат хеморагичните нарушувања од тромбозата?

Зошто е важен црниот дроб за нормалната хемостаза?

Како антитромбоцитните лекови се разликуваат од антикоагулантните лекови?

Хемостаза

Хемостазата е процес кој го запира крварењето од оштетен крвен сад и го одржува крвниот тек во нормални граници. Таа е критичен механизам за преживување, бидејќи превенцијата на прекумерна крвна загуба и одржувањето на течната крв е од витално значење за организмот.

Хемостазата се дели на три главни фази:

1. Васкуларна фаза

При оштетување на крвен сад, ендотелните клетки се повлекуваат, а мускулните ѕидови на садот се стегаат (вазоконстрикција). Вазоконстрикцијата ја намалува загубата на крв и го забавува протокот кон местото на повреда. Во исто време, ендотелот ослободува фактори кои привлекуваат тромбоцити кон оштетеното место.

2. Тромбоцитна фаза

Тромбоцитите (крвните плочки) се активираат при контакт со колагенот на оштетената ткивна подлога. Активираните тромбоцити се адхезираат и агрегираат, создавајќи тромбоцитен чеп (platelet plug). Тромбоцитите исто така ослободуваат хемиски медијатори, како ADP, тромбоксан А2, и фактори на раст, кои го стимулираат локалниот одговор и привлекуваат нови тромбоцити.

3. Коагулациска фаза

Коагулацијата е процес на формирање на фибринска мрежа која ја стабилизира тромбоцитната плоча и создава цврст тромб. 

Коагулациски фактори

Постојат 13 главни фактори (I-XIII), најчесто означени со римски броеви.

Многу од нив се синтетизираат во црниот дроб и се активираат низ каскада на ензимски реакции.

Каскада на коагулација

Екстринзичен пат (ткивно оштетување): брзо активирање преку ткивниот фактор (Factor III).

Интринзичен пат (внатрешен): активирање од контакт на крв со оштетена субендотелна површина.

Заеднички пат: овие патеки се спојуваат кај факторот X, што води до формирање на тромбин и трансформација на фибриноген (Factor I) во фибрин.

Фибринска стабилизација

Фибринот создава мрежа која ја стабилизира тромбоцитната плоча и формира цврст тромб.

Тромбин исто така го активира фактор XIII, кој ја ковалентно стабилизира фибринската мрежа.

4. Фибринолиза

По заздравување на садот, тромбот треба да се отстрани за да се обнови нормалниот проток на крв. Плазминоген се активира во плазмин, кој го разградува фибринот, процес познат како фибринолиза. Овој процес ја одржува рамнотежата меѓу крварење и тромбоза.

Регулација на хемостазата

Хемостазата е строго регулирана за да се избегне прекумерна коагулација (тромбоза) или неадекватна коагулација (крварење).

Вклучува:

• Антикоагулантни фактори: антитромбин III, протеин C и S
• Фибринолитички систем: плазмин
• Ендотелни механизми: простациклите и азот оксид.

Клиничко значење

• Нарушувањата во хемостазата можат да предизвикаат:
• Хемофилија – недостаток на фактори VIII или IX
• Тромбофилија – прекумерна коагулација и ризик од тромбоза
• Тромбоцитопенија – намален број на тромбоцити и нарушено згрутчување.

Разбирањето на хемостазата е клучно за третман на крварење, хируршки интервенции, антикоагулантна терапија и превенција на тромбоза.

Заклучок

Хемостазата и коагулацијата се комплексни, високо координирани процеси кои обезбедуваат рамнотежа меѓу крварење и тромбоза. Тие се есенцијални за преживување, а нарушувањата може да бидат животозагрозувачки. Современа медицина користи знаење за хемостаза за дијагностика, терапија и спречување на крвни нарушувања.