ТРОМБОЦИТИ

1. Вовед

Тромбоцитите, познати и како крвни плочки, се мали, безјадрени клеточни фрагменти што циркулираат во крвта и имаат централна улога во запирањето на крвавењето, процес познат како хемостаза. Тие претставуваат еден од трите главни формирани елементи на крвта, заедно со еритроцитите и леукоцитите. Основната функција на тромбоцитите е да учествуваат во создавањето на тромбоцитниот чеп на местото на повреда на крвниот сад, да ги активираат механизмите на коагулација и да придонесуваат за стабилизирање на крвниот згруток. На тој начин се спречува прекумерна загуба на крв и се создаваат услови за започнување на процесите на заздравување на оштетеното ткиво. Иако тромбоцитите немаат клеточно јадро и не се целосни клетки, тие поседуваат сложен внатреклеточен систем од мембрански рецептори, гранули, ензими и сигнални молекули. Благодарение на овие структури, тие можат брзо да реагираат на оштетување на крвните садови.

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, познавањето на физиологијата на тромбоцитите е важно за разбирање на крвавењето, појавата на модринки, ризиците при повреди, постоперативното закрепнување и значењето на лабораториските анализи во клиничката практика.

2. Морфолошки и структурни карактеристики на тромбоцитите

Тромбоцитите се најмалите формирани елементи на крвта. Кај здрав возрасен човек, нивниот дијаметар обично изнесува приближно 2–3 μm, иако големината може да варира. Во мирување најчесто имаат дисковидна форма, додека при активирање ја менуваат својата форма, развиваат продолжетоци и ја зголемуваат површината за контакт со околните структури. За разлика од еритроцитите, кои кај човекот се без јадро, но имаат специјализирана функција во транспортот на гасови, тромбоцитите се клеточни фрагменти што потекнуваат од големи клетки во коскената срцевина, наречени мегакариоцити. Тромбоцитите имаат неколку важни структурни компоненти:

2.1. Клеточна мембрана

Мембраната на тромбоцитите е составена од липиден двослој во кој се вградени различни протеини и гликопротеини. Таа ја одржува структурната целост на тромбоцитот и овозможува препознавање на сигналите што укажуваат на оштетување на крвниот сад. На површината се наоѓаат специфични рецептори што се врзуваат за колаген, von Willebrand-овиот фактор (vWF), фибриноген и други молекули вклучени во хемостазата. Меѓу најважните рецептори се:

• GPIb-IX-V комплекс: овозможува врзување со von Willebrand-овиот фактор и почетно прилепување на тромбоцитите на местото на повредата.
• GPVI: учествува во препознавањето на колагенот изложен по оштетувањето на крвниот сад.
• Интегрин αIIbβ3 (GPIIb/IIIa): по активирањето се врзува за фибриногенот и овозможува поврзување на соседните тромбоцити.

Овие рецептори се неопходни за нормално функционирање на тромбоцитите. Нарушувањата на нивната структура или функција можат да доведат до зголемена склоност кон крвавење.

2.2. Цитоскелет

Цитоскелетот го одржува обликот на тромбоцитите и овозможува нивно брзо преобликување при активирање. Тој е изграден од протеински структури, особено актински филаменти и микротубули. Кога тромбоцитот ќе дојде во контакт со активирачки сигнал, цитоскелетот се реорганизира. Тромбоцитот ја менува својата дисковидна форма, развива псевдоподии и воспоставува поцврст контакт со оштетениот крвен сад и со другите тромбоцити.

2.3. Гранули на тромбоцитите

Тромбоцитите содржат гранули во кои се складирани молекули што се ослободуваат при нивното активирање. Тие имаат значајна улога во регрутирањето дополнителни тромбоцити, коагулацијата и поправката на ткивата. Главните видови гранули се:

Алфа-гранули

Содржат протеини како што се von Willebrand-овиот фактор, фибриноген, фактор V, тромбоцитен фактор 4 и фактори на раст, меѓу кои PDGF. Овие супстанции учествуваат во адхезијата, коагулацијата, воспалителните реакции и обновувањето на ткивото.

Густи гранули (δ-гранули)

Содржат аденозиндифосфат (ADP), аденозинтрифосфат (ATP), калциумови јони и серотонин. Ослободувањето на ADP е особено важно за активирање и привлекување дополнителни тромбоцити.

Лизозомални гранули

Содржат ензими што учествуваат во разградувањето на одредени биолошки компоненти.

2.4. Систем на мембрански канали

Тромбоцитите имаат мембрански канален систем што ја зголемува површината достапна за ослободување на грануларната содржина и овозможува ефикасно одвивање на процесите поврзани со активирањето.

2.5. Митохондрии и енергетски метаболизам

Иако немаат јадро, тромбоцитите поседуваат митохондрии и можат да создаваат енергија потребна за промена на обликот, активирање на рецепторите, секреција и агрегација.

3. Создавање на тромбоцитите — тромбопоеза

Создавањето на тромбоцитите се нарекува тромбопоеза и се одвива во црвената коскена срцевина.

Тромбоцитите потекнуваат од хематопоетските матични клетки, кои имаат способност да создаваат различни видови крвни клетки. Во текот на нивното созревање, дел од овие клетки се диференцираат во мегакариоцитна клеточна линија. Процесот може да се прикаже на следниов начин:

3.1. Улога на мегакариоцитите

Мегакариоцитите се големи клетки со значително поголемо јадро од она на повеќето други клетки во коскената срцевина. Во текот на нивното созревање се случува ендомитоза, при која ДНК се удвојува без целосна клеточна делба. Како резултат на тоа, мегакариоцитите стануваат полиплоидни и развиваат обемна цитоплазма. Цитоплазмата на мегакариоцитите се организира така што се формираат продолжетоци наречени про-тромбоцити. Од нив потоа се одвојуваат тромбоцити кои влегуваат во циркулацијата.

3.2. Тромбопоетин

Главниот хормонален регулатор на создавањето тромбоцити е тромбопоетинот (TPO). Тој се создава претежно во црниот дроб, а во помала мера и во други ткива. Тромбопоетинот се врзува за рецепторот MPL на мегакариоцитните клетки и ја стимулира нивната пролиферација, диференцијација и созревање. Регулацијата на тромбоцитите зависи од нивниот број и од количеството мегакариоцитна маса што го отстранува тромбопоетинот од циркулацијата. При намален број тромбоцити, достапноста на тромбопоетинот може да се зголеми и да го стимулира нивното создавање.

3.3. Животен век и отстранување

Тромбоцитите циркулираат во крвта во просек околу 7–10 дена. Потоа стареат и се отстрануваат од циркулацијата, претежно во слезината и црниот дроб. Одржувањето на нормален број тромбоцити зависи од рамнотежата меѓу нивното создавање во коскената срцевина и нивното отстранување од крвта.

4. Број и распределба на тромбоцитите

Кај здрави возрасни лица, вообичаениот референтен опсег за бројот на тромбоцити е приближно: 150,000-450,000mu L

Ова одговара на 150–450 × 10⁹ тромбоцити на литар крв.

Референтните граници може малку да се разликуваат меѓу лабораториите и според користениот метод на мерење.

Тромбоцитите се наоѓаат во циркулирачката крв, но дел од нив се задржуваат во слезината. Нивниот број може да се менува при инфекции, воспалителни состојби, крвавење, одредени лекови и заболувања на коскената срцевина.

Клинички значајни промени

Тромбоцитопенија: намален број тромбоцити, со можност за појава на петехии, модринки и крвавење.

Тромбоцитоза: зголемен број тромбоцити, кој може да биде реактивен или поврзан со миелопролиферативни заболувања.

Тромбоцитна дисфункција: нарушена функција на тромбоцитите и покрај нивниот нормален број.

Важно е да се нагласи дека ризикот од крвавење или тромбоза не зависи само од бројот на тромбоцитите, туку и од нивната функција, причината за нарушувањето и присуството на други заболувања.

5. Основни функции на тромбоцитите

Тромбоцитите имаат неколку меѓусебно поврзани функции:

1. Адхезија на местото на оштетување на крвниот сад.
2. Активирање и промена на формата.
3. Агрегација и формирање тромбоцитен чеп.
4. Поддршка на коагулацијата и создавањето фибрин.
5. Учество во одржувањето на интегритетот на крвните садови.
6. Ослободување фактори што учествуваат во заздравувањето на ткивото.

Нивната најважна непосредна задача е да го ограничат губењето крв по повреда на крвниот сад.

6. Хемостаза — основен механизам за запирање на крвавењето

Хемостазата претставува комплексен физиолошки процес со кој организмот го запира крвавењето по оштетување на крвен сад, а истовремено ја одржува крвта течна во непроменетите делови од циркулацијата. Хемостазата традиционално се објаснува преку три главни фази:

1. Вазоконстрикција

Крвниот сад се стеснува, со што се намалува локалниот проток на крв и се ограничува загубата на крв.

2. Примарна хемостаза

Тромбоцитите се прилепуваат на оштетеното место, се активираат и се поврзуваат меѓусебно, формирајќи тромбоцитен чеп.

3. Секундарна хемостаза

Коагулациските реакции доведуваат до создавање тромбин и претворање на фибриногенот во фибрин. Фибринската мрежа го стабилизира тромбоцитниот чеп. Овие фази се преклопуваат и се одвиваат координирано, а не како целосно одделни процеси.

6.1. Вазоконстрикција

По оштетување на крвниот сад, неговата мазна мускулатура може да се контрахира. Оваа реакција се нарекува вазоконстрикција и придонесува за намалување на локалниот проток на крв.

Во неа учествуваат локални нервни и хуморални механизми, како и супстанции ослободени од активираните тромбоцити, вклучувајќи го тромбоксанот А₂ и серотонинот.

6.2. Примарна хемостаза

Примарната хемостаза е процесот во кој тромбоцитите формираат почетен чеп на местото на повредата. Таа опфаќа три клучни настани:

Адхезија: тромбоцитите се прилепуваат на оштетениот ѕид на крвниот сад, особено на изложениот колаген, при што von Willebrand-овиот фактор игра важна улога.

Активирање: тромбоцитите ја менуваат формата, ослободуваат содржина од гранулите и создаваат дополнителни сигнали за регрутирање други тромбоцити.

Агрегација: активираниот интегрин αIIbβ3 се врзува за фибриногенот, кој ги поврзува соседните тромбоцити и овозможува формирање тромбоцитен чеп.

6.3. Секундарна хемостаза

Секундарната хемостаза ја опфаќа коагулациската каскада, во која учествуваат плазматски коагулациски фактори. Клучниот ензим е тромбинот. Тој го претвора растворливиот плазматски протеин фибриноген во фибрин, кој формира мрежа околу тромбоцитниот чеп.

Фактор XIII ја стабилизира фибринската мрежа преку создавање вкрстени врски меѓу фибринските влакна. На тој начин се формира поцврст згруток што може да го ограничи крвавењето. Тромбоцитите обезбедуваат фосфолипидна површина на која се организираат важни коагулациски комплекси, поради што нивната функција е тесно поврзана со плазматските коагулациски фактори.

7. Активирање на тромбоцитите

Тромбоцитите во нормални услови циркулираат во релативно неактивна состојба. Ова е важно бидејќи нивното несоодветно активирање може да доведе до формирање тромби во непроменети крвни садови. Кога ќе се оштети крвниот сад, изложениот колаген и други молекули активираат рецептори на тромбоцитите. Дополнително, ADP, тромбин и тромбоксан А₂ го засилуваат активирањето и придонесуваат за регрутирање нови тромбоцити. Во активираниот тромбоцит се зголемува концентрацијата на калциумовите јони во цитоплазмата. Овој сигнал придонесува за промена на формата, ослободување на гранулите и активирање на рецепторите за агрегација. На површината на активираните тромбоцити се зголемува изложеноста на фосфатидилсерин, кој овозможува ефикасно одвивање на одредени коагулациски реакции.

Улога на ADP и тромбоксанот А₂

ADP се ослободува од густите гранули и преку тромбоцитните рецептори придонесува за дополнително активирање и агрегација. Тромбоксанот А₂ се синтетизира во активираните тромбоцити од арахидонска киселина преку циклооксигеназниот пат. Тој придонесува за агрегација и вазоконстрикција. Овој механизам објаснува зошто ацетилсалицилната киселина (аспирин) може да ја намали тромбоцитната агрегација: таа ја инхибира циклооксигеназата COX-1 и го намалува создавањето тромбоксан А₂.

8. Разлика меѓу тромбоцитите и коагулациските фактори

Тромбоцитите и коагулациските фактори заеднички учествуваат во хемостазата, но нивните функции се различни.

На пример, кај тромбоцитопенија може да се појават петехии и крвавење од слузниците. Кај хемофилија, која најчесто е последица на недостиг на фактор VIII или IX, тромбоцитите можат да бидат присутни во нормален број, но стабилизирањето на згрутокот е нарушено. Оваа разлика е важна и за правилно толкување на лабораториските наоди.

9. Регулација на тромбоцитната активност во здравите крвни садови

Организмот мора да одржува рамнотежа меѓу способноста за запирање на крвавењето и спречувањето несакано згрутчување. Ендотелот, внатрешниот клеточен слој на крвните садови, создава супстанции што го ограничуваат активирањето на тромбоцитите. Меѓу нив се:

• Простациклин (PGI₂): ја намалува тромбоцитната агрегација и придонесува за вазодилатација.
• Азотен моноксид (NO): го ограничува активирањето на тромбоцитите и го релаксира мазното мускулно ткиво на крвните садови.
• CD39: го разградува екстрацелуларниот ADP, намалувајќи го неговото дејство врз тромбоцитите.

Здравиот ендотел, значи, има антитромботична функција. Кога ќе се оштети, се изложуваат структури што го активираат тромбоцитниот одговор.

10. Тромбоцитите и заздравувањето на ткивата

Тромбоцитите не учествуваат само во запирањето на крвавењето. Тие ослободуваат и биолошки активни супстанции што влијаат врз воспалителниот одговор, клеточната миграција и обновувањето на ткивата. Меѓу факторите што се ослободуваат од тромбоцитите се:

• PDGF (platelet-derived growth factor): придонесува за регрутирање и пролиферација на одредени клетки вклучени во поправката на ткивото.
• TGF-β (transforming growth factor beta): учествува во регулирањето на воспалението, синтезата на екстрацелуларната матрица и ремоделирањето на ткивата.
• VEGF (vascular endothelial growth factor): учествува во ангиогенезата, односно создавањето нови крвни садови.

Други медијатори: придонесуваат за меѓуклеточна комуникација и регулирање на воспалителните реакции. Овие механизми имаат значење при заздравување на кожата, мускулите и другите ткива по повреда или хируршка интервенција. Сепак, заздравувањето не зависи само од тромбоцитите. Важни се и локалното крвоснабдување, имунолошкиот одговор, исхраната, присуството на инфекција и општата здравствена состојба.

11. Нарушувања на бројот и функцијата на тромбоцитите

11.1. Тромбоцитопенија

Тромбоцитопенија е состојба во која бројот на тромбоцити е под долната референтна граница, обично под 150 × 10⁹/L. Причините можат да бидат:

• Намалено создавање во коскената срцевина.
• Зголемено уништување на тромбоцитите.
• Зголемено задржување во слезината.
• Потрошувачка на тромбоцитите при одредени заболувања.
• Несакани ефекти на некои лекови.

Најчести клинички знаци се петехии, пурпура, лесно создавање модринки, крвавење од носот или непцата и продолжено крвавење од мали повреди. При тешка тромбоцитопенија може да се јави и сериозно внатрешно крвавење.

11.2. Тромбоцитоза

Тромбоцитоза претставува зголемен број тромбоцити, најчесто над 450 × 10⁹/L. Може да биде:

Реактивна: како одговор на инфекција, воспаление, недостиг на железо, крвавење или одредени други состојби.

Клонална: поврзана со миелопролиферативно заболување на коскената срцевина, како есенцијална тромбоцитемија. Зголемениот број тромбоцити не значи автоматски дека ќе се формира тромб. Ризикот зависи од причината, возраста, претходните тромбози и други клинички фактори. Кај некои пациенти со екстремно високи вредности може да се појави и нарушување на хемостазата со крвавење.

11.3. Тромбоцитни функционални нарушувања

Кај овие нарушувања бројот на тромбоцитите може да биде нормален, но тие не се прилепуваат, активираат или агрегираат соодветно. Причините вклучуваат наследни нарушувања на рецепторите, стекнати заболувања и дејство на лекови, како аспирин и некои други антитромбоцитни препарати. Клиничката слика често вклучува лесно создавање модринки, крвавење од слузниците и продолжено крвавење по стоматолошки интервенции или хируршки зафати.

12. Лабораториско испитување на тромбоцитите

Основното лабораториско испитување е комплетната крвна слика, која го определува бројот на тромбоцити и често дава информации за нивната просечна големина. Важни показатели се:

• PLT: број на тромбоцити во крвта.
• MPV (mean platelet volume): просечен волумен на тромбоцитите.
• PDW (platelet distribution width): показател за варијациите во големината на тромбоцитите.
• MPV и PDW се дополнителни показатели и мора да се толкуваат во контекст на клиничката слика и другите лабораториски резултати.

При сомнение за тромбоцитно функционално нарушување може да се користат специјализирани тестови, како агрегометрија, тестови на адхезија и проточна цитометрија. Во зависност од причината за крвавењето, се испитуваат и коагулациските параметри, како протромбинско време (PT/INR) и активирано парцијално тромбопластинско време (aPTT). Важно: нормален број тромбоцити не ја исклучува тромбоцитната дисфункција, а нормални PT и aPTT не ја исклучуваат секоја форма на нарушена примарна хемостаза.

13. Значење на физиологијата на тромбоцитите за студентите по специјална едукација и рехабилитација

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, познавањето на физиологијата на тромбоцитите е важно пред сè за разбирање на општите принципи на здравјето, повредите и безбедноста при рехабилитациските активности.

13.1. Повреди при физичка активност

При вежбање, трансфери, мобилизација или активности на секојдневното живеење може да дојде до помали повреди, модринки или крвавење. Кај лица со тромбоцитопенија или нарушена функција на тромбоцитите, дури и релативно мала повреда може да има поголемо клиничко значење.

13.2. Работа со лица со невролошки и развојни нарушувања

Некои лица со невролошки или развојни нарушувања имаат и придружни здравствени состојби или примаат лекови што влијаат врз крвавењето. Не треба да се претпоставува дека самото невролошко или развојно нарушување предизвикува тромбоцитопенија. Кај лице што има необјаснети модринки, повторливи крвавења од носот или непцата, потребно е да се извести здравствениот работник и да се побара соодветна медицинска процена.

13.3. Рехабилитација по повреди и хируршки интервенции

Кај лица што се рехабилитираат по траума или хируршка интервенција, хемостазата е важна за запирање на крвавењето и почетните фази на заздравување. Планот за физикална терапија и рехабилитација треба да биде усогласен со медицинските ограничувања. Кај лица со значително намален број тромбоцити, активни крвавења или терапија што го зголемува ризикот од крвавење, изборот и интензитетот на активностите треба да се определат во консултација со лекарот.

13.4. Препознавање знаци за предупредување

Студентите треба да знаат да препознаат петехии, необјаснети модринки, повторливи крвавења од слузниците и продолжено крвавење по мала повреда. Овие знаци не се доволни за поставување дијагноза, но се причина за медицинска процена. При обилно крвавење што не запира, крв во повраќаница или столица, силна ненадејна главоболка или нарушување на свеста, потребна е итна медицинска помош.

14. Заклучок

Тромбоцитите се неопходни за нормално функционирање на хемостатскиот систем. Тие се создаваат во коскената срцевина од мегакариоцитите, циркулираат во крвта околу 7–10 дена и реагираат брзо при оштетување на крвните садови. Нивните најважни функции се адхезијата, активирањето, агрегацијата и обезбедувањето површина за коагулациските реакции. Заедно со коагулациските фактори, тие овозможуваат создавање стабилен фибрински згруток и придонесуваат за заздравување на ткивата. Нарушувањата во бројот или функцијата на тромбоцитите можат да доведат до зголемена склоност кон крвавење, а во одредени состојби и до тромбоза. Затоа, разбирањето на нивната физиологија е важно за студентите по специјална едукација и рехабилитација, особено при изучувањето на повредите, физичката активност, медицинските ризици и безбедното учество во рехабилитациските програми.

15. Прашања за проверка на знаењето

1. Што се тромбоцитите и по што се разликуваат од еритроцитите и леукоцитите?
2. Каде се создаваат тромбоцитите и која е улогата на мегакариоцитите?
3. Која е улогата на тромбопоетинот во тромбопоезата?
4. Колкав е нормалниот број тромбоцити во крвта кај здрав возрасен човек?
5. Што претставува хемостазата?
6. Објаснете ги адхезијата, активирањето и агрегацијата на тромбоцитите.
7. Која е разликата меѓу примарната и секундарната хемостаза?
8. Каква е улогата на фибриногенот и фибринот во формирањето на згрутокот?
9. Што е тромбоцитопенија и кои се нејзините најчести клинички манифестации?
10. Зошто е важно студентите по специјална едукација и рехабилитација да ги препознаваат знаците на зголемена склоност кон крвавење?