Prof. Dr. Vladimir Trajkovski: Лимфа

1. Вовед

Лимфниот систем претставува сложен анатомски и функционален систем кој има суштинска улога во одржувањето на хомеостазата, регулирањето на волуменот и составот на интерстицијалната течност, транспортот на мастите од дигестивниот систем и имунолошката одбрана на организмот. За разлика од кардиоваскуларниот систем, кој претставува затворен систем со срцето како централна пумпа, лимфниот систем започнува со слепо завршувачки лимфни капилари во ткивата. Тие ја собираат вишокот интерстицијална течност и ја транспортираат преку сè поголеми лимфни садови, лимфни јазли и лимфни канали, сè до венската циркулација. Лимфниот систем е тесно поврзан со крвотокот. Крвта ги доставува кислородот, хранливите материи и другите потребни супстанции до ткивата, додека лимфниот систем учествува во враќањето на вишокот течност и протеини од интерстицијалниот простор во циркулацијата.

Нарушувањата на оваа функција можат да доведат до акумулација на течност во ткивата, односно до појава на лимфедем. Оваа состојба има особено значење во физиологијата и рехабилитацијата, бидејќи може да предизвика оток, чувство на тежина, ограничена подвижност, промени на кожата и намалување на функционалната независност.

2. Поим и состав на лимфата

Лимфата е течност што се формира од интерстицијалната течност и се движи низ лимфните садови кон венската циркулација. Таа настанува кога дел од течноста што излегува од крвните капилари во интерстицијалниот простор ќе навлезе во почетните лимфни капилари. Составот на лимфата зависи од ткивото од кое потекнува, неговата метаболичка активност и состојбата на лимфната циркулација. Вообичаено, лимфата содржи:

вода и електролити;
мали количини протеини, чија концентрација варира според ткивото;
лимфоцити и други имунолошки клетки;
липиди, особено по апсорпцијата на мастите во тенкото црево;
клеточни остатоци, антигени и други материи што се транспортираат од ткивата.

Лимфата не содржи еритроцити во значајни количества во нормални услови. Меѓутоа, во неа може да се најдат леукоцити, особено лимфоцити, кои имаат важна улога во имунолошкиот надзор. Лимфата од тенкото црево, особено по внесување храна богата со масти, може да има млечнобела боја поради високата концентрација на липиди. Оваа лимфа се нарекува хилус, а лимфните садови што ја пренесуваат се познати како хилни садови или млечници.

2.1. Разлика меѓу крвна плазма, интерстицијална течност и лимфа

Важно е да се разбере дека интерстицијалната течност и лимфата не се две сосема различни течности. Лимфата во почетните лимфни садови во голема мера ја претставува интерстицијалната течност што влегла во лимфниот систем и сега се транспортира кон венската циркулација.

3. Анатомија на лимфниот систем

Лимфниот систем се состои од лимфни капилари, лимфни садови, лимфни стебла, големи лимфни канали и лимфоидни органи.

3.1. Лимфни капилари

Лимфните капилари се најмалите лимфни садови. Тие започнуваат слепо во интерстицијалниот простор и се распространети во повеќето ткива на организмот.

Нивниот ѕид е изграден од тенок слој ендотелни клетки. Клетките се организирани така што формираат преклопувања кои функционираат како еднонасочни влезни отвори. Кога интерстицијалниот притисок ќе се зголеми во однос на притисокот во лимфниот капилар, овие отвори можат да се отворат и да овозможат влез на течност, протеини и други материи.

Лимфните капилари имаат неколку важни карактеристики:

висока пропустливост за течност и поголеми молекули;
присуство на структури што овозможуваат еднонасочен влез на интерстицијалната течност;
прицврстување за околното сврзно ткиво преку сидрени филаменти;
голема вкупна површина за собирање течност од ткивата.

Во централниот нервен систем постојат специјализирани лимфни патишта, особено менингеалните лимфни садови, кои учествуваат во дренажата на течност и имунолошки материи. Нивната организација е посебна и не треба да се изедначува со класичната лимфна мрежа во повеќето периферни ткива.

3.2. Лимфни садови

Лимфните капилари се спојуваат во поголеми лимфни садови. Ѕидот на овие садови содржи ендотел, сврзно ткиво и, кај поголемите садови, мазни мускулни клетки. Во нив се наоѓаат залистоци што го спречуваат враќањето на лимфата наназад. Просторот меѓу два соседни залистока се нарекува лимфангион и претставува функционална единица на лимфниот транспорт. Мазните мускулни клетки на лимфните садови можат ритмички да се контрахираат и на тој начин да придонесуваат за придвижување на лимфата.

3.3. Лимфни јазли

Лимфните јазли се мали органи во форма на зрно или бубрег, распоредени по текот на лимфните садови. Тие се особено бројни во пределот на вратот, пазувите и препоните, но се наоѓаат и во градната и стомачната празнина. Основните функции на лимфните јазли се:

Филтрирање на лимфата.
Задржување и препознавање антигени.
Активирање на лимфоцитите.
Поддршка на специфичниот имунолошки одговор.
Интеракција меѓу антиген-презентирачките клетки и лимфоцитите.

Лимфните јазли содржат различни популации на имунолошки клетки, меѓу кои Б-лимфоцити, Т-лимфоцити, макрофаги и дендритски клетки. Кога во организмот навлегува патоген, лимфните јазли може да се зголемат поради активирање и размножување на имунолошките клетки.

3.4. Главни лимфни канали

Лимфата од најголемиот дел од организмот се враќа во крвотокот преку торакалниот канал, додека десниот лимфен канал дренира лимфа од десниот горен дел на телото. Торакалниот канал ја собира лимфата од двете долни екстремитети, карлицата, стомачната празнина, левата страна на градниот кош, левата горна екстремност и левата страна на главата и вратот. Десниот лимфен канал ја собира лимфата од десната страна на главата и вратот, десната горна екстремност и десниот дел на градниот кош. Двата канала се влеваат во венската циркулација во близина на спојот меѓу внатрешната југуларна и потклучната вена, односно во соодветните венски агли.

3.5. Лимфоидни органи

Лимфниот систем функционално е поврзан со лимфоидните органи, кои се поделени на примарни и секундарни. Примарни лимфоидни органи се: коскена срцевина, каде што се создаваат крвните клетки и созреваат Б-лимфоцитите; тимус, каде што созреваат Т-лимфоцитите. Секундарни лимфоидни органи и ткива се: лимфни јазли; слезина; лимфоидно ткиво поврзано со слузниците, вклучувајќи ги крајниците и лимфоидното ткиво во цревата. Овие структури овозможуваат препознавање на антигени, активирање на лимфоцитите и развој на имунолошки одговор.

4. Физиологија на формирањето на лимфата

Формирањето на лимфата е директно поврзано со размената на течности меѓу крвните капилари и интерстицијалниот простор. Во текот на циркулацијата, дел од течноста во крвната плазма преминува низ капиларниот ѕид кон интерстицијалниот простор. Овој процес се одвива под влијание на хидростатските и онкотските притисоци, пропустливоста на капиларната бариера и својствата на околниот ткивен матрикс. Интерстицијалната течност овозможува транспорт на кислород, хранливи материи и сигнални молекули до клетките, но истовремено ги прима јаглеродниот диоксид и други метаболички продукти. Дел од течноста потоа се враќа во крвотокот преку размената низ микроваскуларната бариера, а нето-вишокот што не се враќа директно се собира преку лимфните капилари. Лимфниот систем, според тоа, не е само дополнителен пат за движење на течностите, туку е неопходен механизам за одржување на нормалниот волумен на интерстицијалната течност.

4.1. Улогата на Старлинговите сили

Движењето на течноста низ капиларниот ѕид зависи од рамнотежата меѓу:

капиларниот хидростатски притисок, кој го поттикнува излегувањето на течноста;
интерстицијалниот хидростатски притисок;
капиларниот онкотски притисок, кој главно произлегува од плазматските протеини;
интерстицијалниот онкотски притисок.

Современиот Старлингов принцип го зема предвид и ендотелниот гликокаликс, тенок слој молекули на внатрешната површина на ендотелот, кој има важна улога во регулирањето на движењето на течноста и протеините. Во многу ткива, под стабилни физиолошки услови, постои нето филтрација од капиларите кон интерстициумот. Лимфниот систем го собира и враќа вишокот течност и протеини во венската циркулација. Ова е суштинска разлика во однос на поедноставениот класичен модел, според кој течноста излегува на артерискиот крај на капиларот, а потоа во целост се реапсорбира на венскиот крај.

4.2. Капиларна филтрација и лимфна дренажа

Шематски приказ на формирањето и движењето на лимфата

Ако формирањето на интерстицијална течност се зголеми, лимфниот проток нормално може да се зголеми и да компензира за дополнителното оптоварување. Оваа способност се нарекува функционална резерва на лимфниот систем. Меѓутоа, ако филтрацијата е прекумерна или лимфниот транспорт е недоволен, се создава нерамнотежа и течноста почнува да се акумулира во ткивата.

5. Лимфотек (лимфен проток)

Лимфотекот, односно лимфниот проток, претставува движење на лимфата од почетните лимфни капилари кон поголемите лимфни садови, лимфните стебла и главните лимфни канали, сè до нејзиното влевање во венската циркулација. За разлика од крвта, лимфата нема централна пумпа што ја придвижува. Нејзиното движење се одржува преку комбинација на внатрешни и надворешни механизми.

5.1. Внатрешни механизми за движење на лимфата

Ритмички контракции на мазните мускули. Поголемите лимфни садови содржат мазни мускулни клетки кои се контрахираат ритмички. Со тоа се создава притисок што ја придвижува лимфата кон следниот сегмент од садот.

Лимфни залистоци. Залистоците го спречуваат враќањето на лимфата наназад и овозможуваат еднонасочно движење. Нивната правилна функција е особено важна во екстремитетите, каде што лимфата треба да се движи спротивно на дејството на гравитацијата.

Притисочни разлики. Разликата во притисокот меѓу соседните сегменти на лимфниот сад ја поттикнува лимфата да се движи напред.

5.2. Надворешни механизми за движење на лимфата

1. Мускулна пумпа

Контракциите на скелетните мускули ги притискаат околните лимфни садови. Во присуство на функционални залистоци, ова го придвижува лимфниот тек во насока кон трупот. Овој механизам е особено важен при одење и физичка активност.

2. Дишење и промени на притисокот во градниот кош

При вдишување, промените на притисокот во градната и стомачната празнина помагаат во движењето на лимфата кон торакалниот канал и венската циркулација.

3. Пулсации на соседните артерии

Ритмичките промени во волуменот и притисокот на соседните артерии можат механички да влијаат врз лимфните садови и да придонесат за движењето на лимфата.

4. Движење на телото и гравитација

Редовното движење помага во лимфниот транспорт, особено во долните екстремитети. Долготрајната неподвижност може да ја намали активноста на мускулната пумпа и да придонесе за оток кај предиспонирани лица.

5.3. Фактори што влијаат врз лимфниот проток

Лимфниот проток се менува зависно од физиолошката состојба на организмот. Неговото зголемување може да биде адаптивен одговор на зголемена филтрација или физичка активност.

Главни фактори се:

количината на течност што преминува од крвните капилари во интерстицијалниот простор;
пропустливоста на крвните и лимфните капилари;
активноста на мазните мускули на лимфните садови;
функционалноста на лимфните залистоци;
контракциите на скелетните мускули;
дишењето и промените на интраторакалниот притисок;
состојбата на лимфните јазли и поголемите лимфни патишта;
положбата на телото и влијанието на гравитацијата.

Зголемениот лимфен проток не мора да значи заболување. Напротив, тој може да биде нормален компензациски механизам. Проблемот се појавува кога лимфниот транспорт не може да ја надомести количината течност што се акумулира во ткивата.

6. Основни физиолошки функции на лимфниот систем

6.1. Одржување на рамнотежата на телесните течности

Ова е една од најважните функции на лимфниот систем. Тој го собира вишокот интерстицијална течност и ја враќа во крвотокот, со што помага да се одржат стабилни волуменот на циркулирачката крв и составот на ткивната течност. Ако лимфниот систем не функционира правилно, интерстицијалната течност може постепено да се акумулира, предизвикувајќи оток и промени во структурата на ткивото.

6.2. Враќање на протеините во крвотокот

Некои плазматски протеини преминуваат од крвта во интерстицијалниот простор. Бидејќи не можат сите да се вратат директно преку крвните капилари, лимфниот систем ги собира и ги пренесува кон венската циркулација. Ова е важно за одржување на протеинскиот состав на плазмата и спречување на прекумерно натрупување протеини во ткивата.

6.3. Имунолошка одбрана

Лимфниот систем обезбедува транспорт на антигени и имунолошки клетки до лимфните јазли, каде што може да се активира специфичен имунолошки одговор. Лимфоцитите учествуваат во препознавањето на патогени, создавањето антитела, уништувањето на инфицирани клетки и формирањето имунолошка меморија.

6.4. Апсорпција и транспорт на мастите

Во тенкото црево постојат специјализирани лимфни капилари во цревните ресички, наречени млечници. Тие апсорбираат голем дел од липидите што се внесени со храната и се спакувани во хиломикрони. Лимфата богата со липиди се транспортира преку лимфните садови до торакалниот канал, а потоа се влева во венската циркулација. На тој начин лимфниот систем учествува во транспортот на мастите и витамините растворливи во масти, особено витамините A, D, E и K.

7. Лимфедем (лимфен едем)

Лимфедемот е хронична состојба што се карактеризира со акумулација на течност богата со протеини во интерстицијалниот простор поради нарушен лимфен транспорт. Со текот на времето, оваа состојба може да доведе до хронично воспаление, таложење масно ткиво, фиброза и структурни промени на кожата и поткожното ткиво. Важно е да се направи разлика меѓу лимфотекот, кој го означува движењето на лимфата низ лимфниот систем, и лимфедемот, кој претставува патолошка состојба предизвикана од нарушување на лимфната дренажа.

7.1. Причини за лимфедем

Лимфедемот се дели на примарен и секундарен.

Примарен лимфедем

Настанува поради вродени или генетски условени нарушувања на развојот и функцијата на лимфниот систем. Може да се манифестира при раѓање, во детството, во адолесценцијата или во зрелата возраст. Причините можат да вклучуваат:

недоволен развој или отсуство на одредени лимфни садови;

структурни или функционални нарушувања на лимфните залистоци;

генетски варијанти што влијаат врз развојот на лимфниот систем.

Секундарен лимфедем

Се јавува поради оштетување или опструкција на претходно развиен лимфен систем. Најчести причини се:

хируршко отстранување на лимфни јазли;
радиотерапија, особено при лекување малигни заболувања;
туморска опструкција на лимфните садови;
трауматски повреди;
одредени инфекции на лимфниот систем;
долготрајно оштетување на лимфните патишта.

На пример, по операција за карцином на дојка, кај дел од пациентките може да се развие лимфедем на горниот екстремитет поради отстранување или оштетување на аксиларните лимфни јазли и лимфните садови.

7.2. Механизам на настанување на лимфедемот

Основниот механизам е нерамнотежата меѓу количеството интерстицијална течност што треба да се отстрани и капацитетот на лимфниот систем да ја транспортира. Во нормални услови, лимфниот систем располага со функционална резерва и може да го зголеми протокот кога се зголемува филтрацијата. Ако оваа компензација не е доволна, течноста почнува да се акумулира. Во почетните фази, отокот може да биде мек и при притисок со прст да остане привремена вдлабнатина. Во подоцнежните фази, хроничното воспаление и фиброзата можат да го направат ткивото поцврсто, а кожата задебелена. Лимфедемот не е само проблем на акумулација на вода. Нарушеното отстранување на протеините, липидите, клеточните остатоци и воспалителните медијатори може да предизвика долготрајни промени во ткивата.

7.3. Клинички манифестации

Најчестите симптоми и знаци се:

Оток на раката, ногата или друг дел од телото.
Чувство на тежина, затегнатост или исполнетост.
Намалена подвижност на зглобовите.
Промени во текстурата и дебелината на кожата.
Tешкотии при облекување, одење или извршување секојдневни активности.
Повторливи инфекции на кожата и поткожното ткиво во погодениот регион.
Во напреднати случаи, изразена фиброза и трајни промени на екстремитетот.

Лимфедемот не мора секогаш да биде болен. Некои лица прво забележуваат асиметрија на екстремитетите, чувство на тежина или намалена подвижност.

7.4. Стадиуми на лимфедемот

Во клиничката практика често се користи класификација според тежината и реверзибилноста на промените.

Оваа класификација помага во процената на состојбата, но конкретниот клинички наод и причината за отокот се одлучувачки за изборот на третман.

8. Физиотерапија и рехабилитација кај лимфедем

За студентите по специјална едукација и рехабилитација, особено е важно да ја разберат поврзаноста меѓу лимфната физиологија, движењето и функционалните последици од едемот. Современото конзервативно лекување на лимфедемот често се заснова на комплексна деконгестивна терапија, која се индивидуализира според причината, тежината на состојбата и здравствената состојба на пациентот.

Основните компоненти се:

компресивна терапија со соодветни завои или компресивни облеки;
физичка активност и индивидуализирани вежби;
нега на кожата и спречување инфекции;
мануелна лимфна дренажа кај соодветно избрани пациенти;
едукација за самогрижа и долгорочно следење.

8.1. Мануелна лимфна дренажа

Мануелната лимфна дренажа е специјализирана техника со нежни, ритмички движења на кожата, насочени кон поддршка на лимфниот транспорт. Таа не е исто што и обичната масажа на мускулите. Техниката, насоката и притисокот се приспособуваат на лимфната анатомија и клиничката состојба. Кај дел од пациентите, мануелната лимфна дренажа се применува како дел од комплексната деконгестивна терапија, особено во комбинација со компресија, вежби и нега на кожата. Нејзината дополнителна корист врз намалувањето на волуменот може да варира во зависност од видот и тежината на лимфедемот. Таа треба да ја изведува обучен здравствен работник. Акутна инфекција, сомнение за длабока венска тромбоза и одредени декомпензирани кардиоваскуларни состојби бараат медицинска процена пред започнување третман.

8.2. Вежби и мускулна пумпа

Физичката активност придонесува за лимфниот проток преку контракциите на скелетните мускули. При нивно контрахирање, околните лимфни садови се компресираат, а залистоците помагаат лимфата да се придвижи кон трупот. Во зависност од функционалната способност на пациентот, може да се применуваат:

активни движења на зглобовите;
вежби за мускулна сила со соодветно дозирање;
одење и други аеробни активности;
вежби за дишење;
индивидуализирани функционални активности.

Кај пациентите со лимфедем, физичката активност треба да се воведува постепено, со следење на симптомите и со соодветна компресија кога е индицирана. Самото постоење на лимфедем не значи дека вежбањето треба да се избегнува.

8.3. Компресивна терапија

Компресијата создава контролирано надворешно притискање на ткивата, со што помага да се ограничи акумулацијата на интерстицијална течност и да се подобри функционирањето на мускулната пумпа. Компресивните завои и облеки се избираат според локализацијата на едемот, обликот на екстремитетот, состојбата на кожата и артериската циркулација. Пред примена на компресија, особено кај пациенти со сомнение за периферна артериска болест, срцева слабост или акутна тромбоза, потребна е соодветна клиничка процена.

9. Разлика меѓу лимфедем и други видови едем

Не секој оток на екстремитетите е лимфедем. Оток може да се јави и поради срцева слабост, бубрежни заболувања, венска инсуфициенција, тромбоза, воспаление или несакани ефекти од лекови.

Оваа табела е поедноставен образовен преглед. Во практиката, различни причини за едем може да постојат истовремено, на пример венска инсуфициенција со секундарно преоптоварување на лимфниот систем. Ненадеен едностран оток, особено ако е придружен со болка, црвенило или топлина, бара итна медицинска процена поради можност за длабока венска тромбоза. Отежнато дишење или болка во градите бараат итна медицинска помош.

10. Поврзаност на лимфниот систем со другите физиолошки системи

Лимфниот систем не функционира изолирано, туку е тесно поврзан со кардиоваскуларниот, дигестивниот, имунолошкиот и мускулно-скелетниот систем.

Кардиоваскуларен систем

Крвниот притисок, капиларната пропустливост и концентрацијата на плазматските протеини влијаат врз формирањето на интерстицијалната течност и оптоварувањето на лимфниот систем.

Дигестивен систем

Лимфните капилари во цревните ресички ги апсорбираат хиломикроните и пренесуваат липиди од храната кон крвотокот.

Имунолошки систем

Лимфните јазли овозможуваат интеракција меѓу антигените и имунолошките клетки, што е важно за активирање на специфичниот имунолошки одговор.

Мускулно-скелетен систем

Контракциите на скелетните мускули го поттикнуваат лимфниот проток. Намалената подвижност може да го ослаби овој механизам и да придонесе за периферен оток.

11. Заклучок

Лимфниот систем е неопходен за одржување на хомеостазата, бидејќи го регулира враќањето на вишокот интерстицијална течност и протеини во циркулацијата, учествува во имунолошката одбрана и овозможува транспорт на мастите апсорбирани во цревата.

Лимфотекот зависи од правилната структура и функција на лимфните капилари, лимфните садови и залистоците, како и од контракциите на мазните и скелетните мускули и промените на притисокот при дишењето.

Кога лимфниот транспорт не е доволен за потребите на ткивата, се јавува лимфедем, кој може да предизвика хроничен оток, фиброза и функционални ограничувања. Затоа, познавањето на лимфната физиологија е особено важно за разбирање на механизмите на едемот, превенцијата на компликациите и примената на соодветни рехабилитациски пристапи.

11. Прашања за проверка на знаењето

Изберете еден одговор за секое прашање.

1. Што претставува лимфата?