Конгенитална нечувствителност на болка (Congenital Insensitivity to Pain)

1. Дефиниција

Конгениталната нечувствителност на болка претставува ретка наследна невролошка состојба која се карактеризира со целосно или делумно отсуство на способност за перцепција на болка уште од раѓање, при зачувани или варијабилно засегнати останати сензорни модалитети. Ова нарушување припаѓа на групата: наследни сензорни и автономни невропатии (Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathies – HSAN).

Кај овие пациенти постои нарушување во развојот или функцијата на ноцицептивните неврони одговорни за пренос на болни стимули. Иако на прв поглед може да изгледа како „предност“, оваа состојба претставува сериозно медицинско нарушување бидејќи болката е суштински заштитен механизам. Недостатокот на болка доведува до повторливи повреди, самоповредување, фрактури, инфекции, тешки ортопедски компликации, зголемен морбидитет.

2. Историски осврт

Првите описи на лица со вродена нечувствителност на болка се појавуваат во почетокот на XX век. Со развојот на молекуларната генетика идентификувани се повеќе гени одговорни за ова нарушување. Откритието на мутациите во SCN9A генот значително придонесе за разбирањето на механизмите на ноцицепција.

3. Епидемиологија

Ова е исклучително ретко заболување. Точната преваленција не е позната. Се проценува помалку од 1 на 1.000.000. Се јавува кај двата пола, кај сите етнички групи. Во популации со консангвинитет е почеста.

4. Класификација

Конгениталната нечувствителност на болка може да биде дел од различни HSAN синдроми. Најважни форми: HSAN тип IV, Конгенитална нечувствителност на болка со анхирдоза (CIPA) е најпозната форма.

HSAN тип V изолирана нечувствителност на болка

Други генетски форми се поврзани со мутации во:

• SCN9A
• SCN11A
• PRDM12
• NTRK1
• NGF
• ZFHX2

5. Генетска основа

Наследувањето најчесто е автосомно рецесивно. Поретко е автосомно доминантно. Главни гени се:

1. SCN9A кодира Nav1.7 натриумски канал, клучен за пренос на болни импулси. Губење на функција мутации доведуваат до целосно отсуство на болка.

2. NTRK1 генот кодира тирозин киназен рецептор за NGF. Мутациите предизвикуваат CIPA.

3. NGF го кодира факторот на раст на нервите.

4. PRDM12 е важен за развој на ноцицептори.

6. Патофизиологија

Нормалната перцепција на болка зависи од периферни ноцицептори, мали миелинизирани Aδ влакна, немиелинизирани C влакна, интегритет на спиноталамични патишта. Кај ова нарушување постои недостаток на ноцицептивни неврони или функционален дефект на јонски канали.

Последици: болниот стимул не се трансформира во нервен импулс. Како резултат на тоа пациентот не чувствува убод, изгореница, фрактура, хируршка болка.

7. Клиничка слика

Симптомите започнуваат уште во неонаталниот период.

I. Главен симптом

Отсуство на болка. Пациентите не реагираат на инјекции, траума, изгореници, хируршки интервенции

II. Самоповредување

Многу често кај деца. Вклучува: гризење јазик, гризење усни, гризење прсти.

III. Повторливи трауми

Поради отсуство на предупредувачка реакција.

IV. Фрактури

Често незабележани.

V. Ортопедски компликации

Charcot зглобови, деформитети, остеомиелитис

VI. Изгореници

Чести

VII. Автономни нарушувања

Присутни кај одредени форми. Кај CIPA, Анхидроза - отсуство на потење, хипертермија поради нарушена терморегулација

VIII. Интелектуални нарушувања

Кај CIPA може да има интелектуална попреченост, развојно доцнење

IX. Инфекции

Поради незабележани повреди

X. Офталмолошки компликации

Корнеални повреди, улцерации

8. Форми на заболувањето

1. CIPA (HSAN IV) најтешка форма. Карактеристики: нечувствителност на болка, анхидроза, фебрилни епизоди, интелектуални нарушувања. Причина мутации во NTRK1.

2. HSAN V поблага форма има губиток на болка, зачувано потење, нормална интелигенција

9. Дијагностика

Клинички сомнеж кај дете со повторливи повреди, отсуство на болка, самоповредување.

Невролошки преглед проценка на болка, температура, рефлекси.

Нервна биопсија може да покаже намален број мали влакна, квантитативно сензорно тестирање.

Тест на потење особено кај CIPA.

10. Генетско тестирање

Златен стандард се анализираат: SCN9A, NTRK1, NGF, PRDM12.

11. Диференцијална дијагноза

• Familial Dysautonomia
• периферни невропатии
• аутистични нарушувања со намалена реактивност
• злоупотреба/занемарување

12. Третман

Нема куративен третман.

1. Превенција на повреди клучна мерка. Вклучува: постојан надзор, заштитна опрема, модификација на средина

2. Ортопедски третман за: фрактури, деформитети

3. Стоматолошка заштита понекогаш е потребна: екстракција на млечни заби за спречување самоповредување.

4. Контрола на температура кај анхидроза: климатизација, хидратација.

5. Психолошка и развојна поддршка

6. Редовни прегледи кај ортопед, невролог, офталмолог, стоматолог

13. Компликации

Главни: сепса, остеомиелитис, деформитети, ампутации, хипертермија

14. Прогноза

Зависи од генетската форма, степенот на автономна дисфункција, квалитетот на надзор. 

Кај тешките форми животниот век може да биде намален.

15. Генетско советување

Многу важно. Ризик кај автозомно рецесивни форми е 25%. Можни се пренатална дијагностика, носителски скрининг. Современи истражувања со фокус: генска терапија, модификација на Nav1.7 канали, регенерација на ноцицептори, таргетирана молекуларна терапија. Ова заболување е од огромно значење за разбирање на невробиологијата на болката. Истражувањата на SCN9A доведоа до развој на нови аналгетски стратегии.

16. Заклучок

Конгениталната неосетливост на болка претставува ретко, но клинички сериозно наследно невролошко нарушување кое се карактеризира со неспособност за перцепција на болка и, кај одредени форми, автономна дисфункција. Раното препознавање, генетската потврда, внимателниот надзор и мултидисциплинарниот пристап се клучни за спречување на тешки компликации и подобрување на квалитетот на животот.