Charcot-Marie-Tooth болест

1. Дефиниција

Charcot-Marie-Tooth disease (CMT), позната и како наследна моторна и сензорна невропатија (HMSN), претставува хетерогена група наследни периферни невропатии кои се карактеризираат со прогресивна дегенерација на периферните нерви, што доведува до мускулна слабост, атрофија, сензорни нарушувања и деформитети на стапалата. Тоа е едно од најчестите наследни невролошки заболувања. Болеста првенствено ги зафаќа: периферните моторни нерви, периферните сензорни нерви, миелинската обвивка или аксоните. Клинички се карактеризира со:

дистална мускулна слабост, атрофија, намалени или отсутни рефлекси, нарушена чувствителност, ортопедски деформитети. CMT обично има хроничен, бавно прогресивен тек.

2. Историски осврт

Болеста првпат е опишана во 1886 година од тројца невролози: Jean-Martin Charcot, Pierre Marie и Howard Henry Tooth. Тие независно опишале фамилијарна периферна невропатија со дистална мускулна атрофија. Оттука потекнува и името Charcot-Marie-Tooth болест.

3. Епидемиологија

CMT е најчестата наследна периферна невропатија. Преваленција: 1 на 2.500 лица. Подеднакво ги зафаќа: мажите и жените. Може да се јави на која било возраст, но најчесто симптомите започнуваат во детството, адолесценцијата, раната зрелост.

4. Генетика

CMT е генетски хетерогено заболување. Идентификувани се повеќе од 100 различни гени поврзани со болеста. Начини на наследување:

1. Автозомно-доминантно најчеста форма.

2. Автозомно-рецесивно

3. X-врзано

Најчести гени PMP22 генот е најчест кај CMT1A. Дупликација на овој ген предизвикува: демиелинизација, успорена нервна спроводливост MPZ ген, GJB1 ген. Поврзан со X-врзан CMT MFN2 ген. Чест кај аксоналните форми.

5. Патофизиологија

Патолошкиот процес може да биде:

1. Демиелинизирачки: оштетување на миелинската обвивка доведува до забавена нервна спроводливост, блок во проводливоста, сегментална демиелинизација.

2. Аксонален: примарна дегенерација на аксони. Последици: намален број функционални нервни влакна, мускулна денервација, атрофија.

6. Класификација

CMT тип 1 демиелинизирачка форма. Карактеристики: значително намалена брзина на нервна спроводливост во почеток во детство. Подтипови: CMT1A, CMT1B, CMT1C, CMT тип 2.

Аксонална форма. Карактеристики: релативно зачувана брзина на спроводливост, намалена амплитуда.

CMT тип X е X-врзана форма.

CMT тип 4 е автозомно-рецесивна форма. Обично потешка.

7. Клиничка слика

Рани симптоми најчесто: несигурно одење, чести сопнувања, слабост во стапалата, тешкотии при трчање, чести падови. Мускулна слабост типично започнува во дисталните делови на долните екстремитети. Најпрво се зафаќаат дорзифлексори на стапалото, перонеални мускули. Подоцна дистални мускули на рацете, паднато стопало. Многу чест знак. Се манифестира со: високо подигнување на колената при одење, шлапкање на стапалото. Одењето има патолошки од со високо подигнување на стапалото и коленото поради паднато стапало. Карактеристична е атрофија на потколениците. Се создава типичен изглед: „нозе како штрк“ или „потколеници во форма на шише од шампањ“. Деформитети на стапалата најчест pes cavus. Карактеристики: висок свод, деформитет на прстите во форма на канџа, контрактури. Други: pes equinus, чеканест деформитет на прстите на стапалото. Сензорни нарушувања обично благи до умерени: намалена вибрациона чувствителност, намалена чувствителност на болка, парестезии. Рефлекси често намалени, отсутни Ахилови рефлекси. Болката може да биде невропатска, жарење, пецкање, мускулоскелетна поради деформитети, абнормално оптоварување.

Зафатеност на горни екстремитети во подоцнежни фази: слабост на шаките, намалена фина моторика, тешкотии при пишување.

Тежина на болеста варира значително. Некои пациенти имаат минимални симптоми. Други имаат значајна инвалидност.

8. Дијагноза

1. Анамнеза се бара: фамилијарна историја, прогресивна слабост, деформитети.

2. Невролошки преглед покажува: дистална слабост, атрофија, арефлексија, сензорен дефицит.

3. Електроневрографија (EНG) клучен метод. Кај демиелинизирачки форми значително намалена брзина на проводливост. Кај аксонални: нормална или благо намалена брзина, намалена амплитуда

4. ЕМГ покажува хронична денервација.

5. Генетско тестирање е златен стандард. Овозможува потврда на дијагнозата и идентификација на типот.

6. Нервна биопсија е ретко потребна. Може да покаже формации во вид на луковица. Поради повторувана демиелинизација и ремиелинизација.

9. Диференцијална дијагноза

Потребно е разграничување од:

• Спинална мускулна атрофија
• Хронична инфламаторна демиелинизирачка полиневропатија 
• Фридрихова атаксија
• Дијабетична невропатија
• Дистални миопатии

10. Терапија

Не постои каузална терапија за повеќето форми. Третманот е симптоматски и рехабилитациски.

Физикална терапија цели: одржување мобилност, спречување контрактури, подобрување рамнотежа. Вклучува: истегнување, вежби за јакнење, баланс тренинг. Ортози често се користат: AFO ортози кои помагаат при: парализа/слабост на дорзалната флексија на стапалото, стабилизација. Ортопедска хирургија кај тешки деформитети: корекција на pes cavus, тетивни трансфери, артродеза. Работна терапија особено важна за адаптација на дневни активности, помошни уреди. Контрола на болка со аналгетици, невропатска терапија (Gabapentin, Pregabalin).

Во тек се истражувања за генска терапија, RNA-базирани третмани, молекуларни коректори. Ова претставува надеж за иднина.

11. Прогноза

Прогнозата зависи од типот. Најчесто нормален животен век со бавна прогресија. Функционалниот капацитет може постепено да се намалува.

12. Генетско советување

Многу важно поради наследниот карактер. Овозможува проценка на ризик, планирање на семејство, пренатална дијагностика, психосоцијални аспекти. Пациентите може да се соочат со: намалена самодоверба, ограничена мобилност, социјални бариери. Потребна е психолошка поддршка, социјална интеграција, мултидисциплинарен пристап.

13. Заклучок

Charcot-Marie-Tooth болеста претставува најчеста наследна периферна невропатија, со голема клиничка и генетска хетерогеност. Се карактеризира со прогресивна дистална мускулна слабост, атрофија, сензорни нарушувања и ортопедски деформитети. Раната дијагноза, генетската потврда, рехабилитацијата и мултидисциплинарниот третман се од суштинско значење за одржување на функционалната независност и подобрување на квалитетот на животот.