Спинална мускулна атрофија – адултен облик

1. Дефиниција

Спиналната мускулна атрофија (СМА) претставува наследно, прогресивно невромускулно заболување кое се карактеризира со дегенерација и губење на α-моторните неврони во предните рогови на ‘рбетниот мозок и моторните јадра на мозочното стебло. Последица на оваа дегенерација е прогресивна мускулна слабост, атрофија и намалување на моторната функција. Адултниот облик на спинална мускулна атрофија, познат и како СМА тип IV, е најблагата клиничка форма на заболувањето. Се манифестира по 18-годишна возраст, најчесто во третата или четвртата деценија од животот, со бавно прогресивна проксимална мускулна слабост. Овој облик е значително поредок од инфантилните и јувенилните форми и генерално има добра прогноза во однос на животниот век, бидејќи респираторните и булбарните компликации се ретки.

2. Историски осврт

Спиналната мускулна атрофија првпат била опишана во XIX век од страна на невролозите: Guido Werdnig и Johann Hoffmann. Тие ги опишале тешките инфантилни форми на болеста. Подоцна, со развојот на молекуларната генетика, биле идентификувани генетските механизми и различните фенотипски варијанти, вклучително и адултниот облик. Откривањето на улогата на генот SMN1 gene претставува пресвртница во разбирањето на патогенезата.

3. Епидемиологија

СМА е едно од најчестите автозомно-рецесивни невромускулни заболувања. Општата инциденција е приближно 1 на 6.000 до 10.000 живородени деца. Носителството во општата популација е 1 на 40 до 60 лица. Адултниот облик (тип IV) сочинува помал дел од сите случаи, приближно 5–10%. Подеднакво ги зафаќа двата пола.

4. Генетска основа

Најголем дел од случаите се резултат на мутации или делеции во генот SMN1. Овој ген кодира SMN протеин (Survival Motor Neuron protein), кој е есенцијален за преживување на моторните неврони, процесирање на RNA и одржување на невромускулната функција. Постои и сроден ген SMN2. Бројот на копии на овој ген ја модифицира тежината на болеста. Кај адултниот облик обично се присутни 4–6 или повеќе копии на SMN2. Ова овозможува продукција на доволна количина функционален протеин за поблага клиничка слика.

5. Патофизиологија

Недостатокот на SMN протеинот доведува до:

1. Дегенерација на моторните неврони особено во предните рогови на ‘рбетниот мозок.

2. Денервација на скелетните мускули мускулните влакна остануваат без нервна стимулација.

3. Атрофија на мускулите најизразена во: карличен појас, рамен појас, проксимални екстремитети.

4. Реинервација во раните фази се јавува колатерално разгранување на преживеаните аксони.

6. Клиничка слика

Адултната СМА се карактеризира со бавен, постепен почеток. Почетни симптоми најчесто: слабост во нозете, тешкотии при качување по скали, замор при подолго одење, тешкотии при станување од седечка положба, намалена физичка издржливост, мускулна слабост. Типично е: симетрична проксимална слабост. Почесто се зафатени: долни екстремитети m. quadriceps, глутеална мускулатура, iliopsoas. Горни екстремитети: делтоиден мускул, бицепс. Дисталната мускулатура е релативно зачувана. Мускулната атрофија се развива постепено. Највидлива е во: бутови, раменици, надлактици. Фасцикулации често присутни, особено на јазикот, рацете, рамениот појас. Карактеристичен е: фин постурален тремор на прстите. Рефлекси обично намалени, отсутни длабоки тетивни рефлекси. Респираторна функција кај тип IV најчесто е зачувана. Респираторна слабост е ретка. Булбарна симптоматологија најчесто отсутна. Во ретки случаи: лесна дизартрија, замор при голтање.

Болеста има бавна прогресија. Многу пациенти остануваат амбулаторни со децении. Животниот век е најчесто нормален. Некои пациенти можат да развијат потреба од ортопедски помагала, ограничена мобилност во подоцнежни фази.

7. Дијагноза

Дијагнозата се поставува преку комбинација од:

1. Анамнеза: важни податоци: постепена прогресивна слабост, фамилијарна анамнеза, отсуство на сензорни симптоми

2. Невролошки преглед се утврдува: проксимална слабост, атрофија, хипорефлексија.

3. Електромиографија (ЕМГ) покажува: хронична денервација, големи моторни единици, фасцикулациски потенцијали

4. Генетско тестирање златен стандард. Се анализира: делеција на SMN1, број на копии на SMN2

5. Мускулна биопсија ретко потребна. Покажува групирана атрофија на влакна, невроген патерн.

8. Диференцијална дијагноза

Потребно е разграничување од: Амиотрофична латерална склероза. Разлика кај ALS има знаци на горен моторен неврон. Kennedy болест разлика е Х-врзано заболување, има ендокрини манифестации. Limb-girdle мускулна дистрофија, Charcot-Marie-Tooth болест, метаболни миопатии.

9. Терапија

Болест-модифицирачка терапија Nusinersen. Механизам: модификација на splicing на SMN2. Се аплицира: интратекално. Risdiplam орална терапија. Предности: лесна администрација, системски ефект. Onasemnogene abeparvovec генска терапија. Главно се користи кај помлади пациенти.

Симптоматски третман: физикална терапија. Цели: зачувување на подвижноста, спречување контрактури, подобрување на функционалноста. Ортопедски третман по потреба: ортози, бастун, инвалидска количка. Респираторен мониторинг иако ретко е потребен, се препорачува периодична проценка. Нутритивна поддршка важно е одржување на: оптимална телесна тежина, мускулна маса. Современата рехабилитација вклучува: кинезитерапија, работна терапија, адаптирана физичка активност, енергетска конзервација. Препорачливи активности: пливање, лесно возење велосипед, истегнување. Треба да се избегнува: прекумерен замор, интензивни ексцентрични вежби. Психосоцијални аспекти иако когнитивните функции се зачувани, пациентите можат да се соочат со: анксиозност, депресија, социјална изолација, професионални ограничувања. Потребна е психолошка поддршка, социјална рехабилитација и професионално советување.

10. Прогноза

Адултниот облик има најдобра прогноза меѓу сите форми на СМА. Карактеристики: бавна прогресија, зачуван животен век,  долго функционално преживување. Прогнозата е подобрена со рана дијагноза и современа терапија.

11. Генетско советување

Бидејќи заболувањето е автозомно-рецесивно ако двајцата родители се носители: 25% ризик за заболено дете, 50% ризик за носител, 25% здраво дете. Пренатална и предимплантациона дијагностика се можни.

12. Заклучок

Адултната спинална мускулна атрофија претставува ретко, наследно, бавно прогресивно заболување на долниот моторен неврон. Се карактеризира со проксимална мускулна слабост, атрофија и релативно добра прогноза. Современите молекуларни терапии значително го менуваат природниот тек на болеста и овозможуваат подобар квалитет на живот, особено кога дијагнозата е поставена рано и кога пациентот е вклучен во мултидисциплинарен третман.